公立医院年薪制，我们准备好了吗？

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正如我在《浅谈公立医院年薪制的必然趋势和关键要素》中所述，公立医院薪酬制度转型正牵动无数目光。

从以「多劳多得」为特征的绩效工资制转向以岗位责任为核心的「年薪制」转型，这场深刻影响公立医院公益导向和医疗服务价值导向的变革，不仅关系到千百万医务人员的切身利益，更关系到公立医院高质量发展、医疗保障的可持续和医院管理再上台阶的大局。

我们必须在审视后发问：从政策导向、医保支付到医院管理，我们是否为公立医院年薪制的实施做好了准备？

这是针对现行绩效工资常与业务量（处方、检查、手术、门诊和出院人数等）紧密挂钩，过于强调运营的收入，客观诱导医生大处方、过度检查、手术指征偏移等过度医疗，造成医疗资源浪费和社会及患者负担加重。另外，由于基层医务人员收入普遍较低和医院内不同科室差异过大，导致人才流失和内部机构失衡，「重治疗轻预防」「重临床轻平台」，大医院虹吸效应的弊病日益加重。

公立医院年薪制，就是通过弱化创收压力，引导医生以患者为中心，以健康为目的，回归公益性；通过提供相对稳定而有尊严的收入预期，增强职业吸引力和稳定队伍；通过优劳优得、优绩优酬，兼顾效率与公平，激励医生专注于提升医疗质量、主动控制成本和规范医疗行为。

国家层面政策决心坚定，《关于推动公立医院高质量发展的意见》和《关于深化公立医院薪酬改革的指导意见》都明确要求合理确定公立医院薪酬水平，落实公立医院内部分配自主权，严禁向科室和医务人员下达创收指标，并将其作为公立医院高质量发展的核心任务之一，要求改革薪酬分配制度，全面实行年薪制。

作为医改排头兵，三明的全员目标年薪制、年薪计算工分制等年薪制探索，被充分肯定并极力推广。但在政策导向和顶层设计上，仍有需要解决的难题和挑战：

1.科学核定年薪水平和总额的难题破解：年薪制是否能达到理想结果，如何核定不同层次、不同类型医院的年薪总额，如何核定不同岗位（医、护、技、管）的薪酬标准？如何设定合理并有激励效应的岗位要求、薪酬水平？如何建立岗位聘任后的考核机制？这些都需要精细化的岗位价值评估和借鉴国外兼顾现状的薪酬数据调研。而现有薪酬统计和信息化基础普遍相对薄弱，难度不小。

2.现有人事制度改革滞后的局面改变：公立医院年薪制的关键要点是岗位聘任制、编制备案制等，对现行僵化的编制管理和职称晋升体系形成冲击。要求更灵活的人事分配制度，才能建立根据医德医风、社会贡献、学科能力的市场价值动态调整薪酬的新型体系。

3.公益导向的考核体系和薪酬标准的复杂性：在摒弃已习惯运行数十年的绩效分配体系，要将医疗质量、患者满意、学科贡献等非经济性、难以量化的指标作为岗位工资标准制定、岗位业绩考核的主要内容，这是公认的世界性难题。

公立医院收入长期依赖服务收费和药品耗材加成，近年取消加成后，面对经济下行压力，不少医院（尤其欠发达地区和基层医院）财政压力严峻。

从改革逻辑上讲，体现公益性和减少过度医疗后医保基金应该可以发挥医院筹资主渠道的作用，但对医保支付改革的要求甚高：

1.医保支付必须从被动买单者转向战略性购买者：应当承认，DRG(疾病诊断相关分组付费)和DIP（按病种分值付费）的核心逻辑都是「打包付费」，对促使医院主动控制成本、提高效率、优化路径具有重要作用，为年薪制实施提供了重要的外部环境和行为矫正机制。

但以公益性为导向的年薪制可能会要求医保支付改变从医院服务量和病种难度为基础的买单角色，要根据需方需求战略性购买供方服务，要探索按人群、按国家卫生行政准入的医疗机构配置、以服务对象的健康要求为导向的医保支付。

2.医保结余留用机制的真正落实和有效激励：以DRG/DIP为主要内容的医保支付改革的重要一环是允许医院将医保资金的结余部分留用。要将结余费用的「蛋糕」做得更大，更加科学、透明、而且真正成为医务人员薪酬的主要来源，这也是落实「两个允许」的重要环节。

3.医保评价体系亟需重构：长期以来，医保评价体系以工作量为主。即使在DRG/DIP的支付下，价值仍在诊疗效率和成本控制。年薪制实施后，医保评价必须从过去侧重「量」转向侧重「质、效、技、难、研、教」等维度，医保评价体系的设计和完善极具挑战性。

4.「诊疗不作为」风险的规避：在年薪制和打包付费的支付机制下，需要注意医生为控制成本而选择性收治病人和降低服务质量，产生新的看病难、住院难等问题。要有新的质量监控和患者安全保障机制。

来源 | 高处解春

作者 | 高解春