医疗纠纷中病历证据的真实性认定困境与突破

作者简介：华东政法大学 张子玥

在医疗纠纷案件处理中，病历是判定医疗行为是否存在过错、划分责任比例等的关键证据，其真实性认定直接关系到司法裁判的公正性与权威性。然而，在当前的医疗实践与司法审判中，病历证据真实性认定面临诸多挑战，亟待解决。

一、病历证据在医疗纠纷中的重要价值

（一）事实还原功能

病历详细记录了患者从入院到出院期间的病史、诊断、治疗措施、病情变化等全过程信息，是还原医疗事实最直接、最全面的依据。患者何时住院、所患何种疾病、做了何种检查和治疗、检查结果是什么、用了什么药物、治疗效果如何等等，全部记载于病历中。

（二）过错判断依据

通过将病历记载内容与法律法规、部门规章、诊疗常规等进行对照分析，可以客观判断医疗行为是否存在过错。在某医院手术失误诉讼案件中，手术麻醉记录、术中操作日志等病历资料，清晰呈现了手术过程中麻醉剂量超标、操作步骤违反规范等关键事实，为法院认定医院存在医疗过错提供了坚实的证据支撑。

（三）司法裁判基础

病历证据的真实性与完整性，直接影响着医疗纠纷案件的裁判结果。最高人民法院的统计数据显示，近80%的医疗诉讼案件中，病历证据的认定情况对案件胜负、医方承担过错责任比例情况起着决定性作用。司法实践中，不乏医方因为病历不真实、不完整而被推定存在过错，甚至承担高责任比例案件。

二、病历证据真实性认定的现实困境

（一）病历书写规范性不足

当前部分医疗机构存在重治疗、轻记录的现象，病历书写不规范情况较为普遍。据统计，医方在医疗损害纠纷案中败诉率高达79.11%，而医方败诉的一大原因就是病历书写不规范。病历存在的主要问题包括漏记、补记、记录内容不准确、字迹潦草难以辨认、内容表述不清晰、同一事实在病程记录和医嘱及护理记录存在矛盾、无授权委托书、特殊检查和特殊治疗无知情告知书等。

（二）篡改伪造风险突出

受逃避责任、骗取医保资金等利益驱动，病历篡改伪造事件也偶有发生。2023年曝光的某私立医院套取医保基金案件中，医院通过篡改患者诊断结果、虚增治疗项目等手段，违规获取医保资金超千万元。在医疗纠纷领域，也存在医疗机构为规避责任而不规范修改病历的情况，加之病历由医疗机构保管、负面新闻使得患方对病历真实性存在质疑，增加了病历真实性认定难度。

（三）电子病历管理难题

随着医疗信息化的快速发展，电子病历的广泛应用带来新的挑战。电子病历存在权限管理漏洞、数据易被篡改且不留痕迹等安全隐患。某医院曾发生黑客攻击事件，导致300余份电子病历数据被非法修改；在某医疗纠纷案件中，患者质疑电子病历的修改痕迹被人为清除，但由于缺乏有效的技术鉴定手段，案件审理陷入僵局。

三、突破病历证据真实性认定困境的路径探索

（一）借助信息化提升病历过程质控

医疗机构应建立健全病历书写质量管控体系，加强对医务人员病历书写规范的培训与考核。引入信息化管理手段，利用电子病历系统的模板设置、自动提醒、逻辑校验等功能，规范病历书写流程。建立病历质量实时监测与动态预警机制，及时发现并纠正书写不规范问题。

（二）强化病历保管与监督机制

完善病历保管制度，明确病历借阅、复制、修改的审批流程和责任主体。加强对病历保管工作的监督检查。推进病历公开透明化，在保障患者隐私的前提下，允许患者及其代理人依法查阅、复制病历资料，增强病历管理的公信力。

（三）健全病历真实性评价体系

国家相关部门应尽快确定病历真实性评价的主体、规范、流程等。2024年中国政法大学刘鑫教授牵头组织了《关于病历真实性的专家共识》及《电子病历真实性的专家共识》的起草和发布，这两部专家共识汇集了中国政法大学、中国研究型医院学会、中国法医学会、中国医院协会、北京卫生法学会、北京医患和谐促进会、《证据科学》杂志社、《中国法医学》杂志社等80余位专家的智慧，是医药法律界里程碑式的重要研究成果，成为指导临床实践和司法实践的重要依据。在司法实践中仍然存在诸多问题亟待深入探索，病历真实性由法官进行认定，存在一定专业壁垒；卫生行政主管部门在处理患方关于病历不真实的投诉时，行政主管部门自主评价分析的方式，在一定程度上增加了患方的不信任。探索建立多元化的评价方式和程序，鼓励引入第三方专业鉴定机构参与鉴定，鉴定时邀请临床和病案专家；或是由专业学术组织为鉴定主体，可以在一定程度上提高鉴定结论的科学性和权威性。

（四）构建多方协同治理机制

建立由卫生健康行政部门、司法机关、医疗机构、行业协会、患者代表等多方参与的协同治理机制。卫生健康行政部门加强对医疗机构病历管理的监督指导；司法机关统一裁判尺度，加强对病历证据审查的指引；行业协会发挥专业优势，提供技术支持和行业标准解释；通过多方协作，共同破解病历证据真实性认定难题。

四、结语

病历证据真实性认定是医疗纠纷处理中的关键环节，直接关系到医患双方合法权益的保护和医疗行业的健康发展。破解这一难题，需要从制度完善、技术创新、管理优化、多方协作等多维度综合施策，构建科学、规范、高效的病历证据管理体系，为医疗纠纷的公正解决提供坚实保障。随着相关制度的不断完善和科学技术的持续进步，病历证据的真实性认定必将更加科学、准确、可靠。

作者简介：华东政法大学 张子玥

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