高效管理纾民困｜罗湖区人民医院打造有温度的医保服务体系

医保作为民生保障的重要支柱，关系到每一位参保人的切身利益。新形势下，如何提升医保服务质量、保障参保人权益，成为医保工作的核心。

在实际工作中，从高效回应诉求，到信息化规范诊疗，再到医社协同筑牢保障网，罗湖区人民医院医保部门多管齐下，为参保人构建坚实的健康防线。

直面诉求，高效解民忧

医保政策复杂，参保人操作中常遇难题。依托医保e站，医院工作人员与参保人面对面交流，现场答疑解难。

例如某社区老人对异地就医报销流程不熟悉，工作人员耐心讲解并协助完成备案，让老人安心。同时开通医保问题快速响应通道，通过电话、网络等渠道收集诉求，当场能解决的立即答复，需核实的按时反馈结果。

高效机制显著提升参保人满意度，让服务更有温度。

信息赋能，规范诊疗强保障

随着信息技术发展，医保信息化建设也在持续推进。

医院通过完善事前监管的医保信息系统，实现数据实时更新共享，为规范诊疗提供支撑：一方面，医保部门可通过规则设置监测医疗机构诊疗行为，及时发现并防范过度医疗、重复收费等问题；另一方面，信息化建设也方便了参保人就医。

• 我院通过二维码链入深圳医保官方公众号，参保人"码上"即可完成相关问题的查询；

• 通过手机，参保人即可时时查询个人医保账户、报销记录，还可线上挂号缴费节省时间；

• 同时，医保电子凭证的普及也让就医更便捷更轻松。

医社协同，筑牢三级保障网

为了构建更加完善的医疗保障体系，医院积极推动医院、社康中心协同发展，形成了三级医疗保障平台。

在这个平台中，社康中心作为基层医疗服务机构，承担着居民日常诊疗、健康管理等任务。通过医保政策引导，鼓励参保人在社康首诊，不仅可以享受更高的医保报销比例，还能获得便捷的医疗服务。

比如高血压、糖尿病等慢性病患者，在社康中心签约家庭医生后，不仅可以定期接受免费的健康检查和用药指导，还能享受医保门诊慢性病报销政策，大大减轻了这类人群的医疗负担。

构建三级协作平台，强化联动效能

推动医院、社康中心、医保服务e站协同，形成三级保障平台。社康中心承担日常诊疗、健康管理，通过政策引导鼓励参保人首诊，享受更高报销比例与便捷服务（如慢性病患者签约家庭医生后，可获健康管理与门诊报销，减轻负担）。

明确三方职责：

• 医院社管医保部门统筹政策、优化系统、组织培训；

• 社康负责问题反馈并支持医保服务 e 站；

• e 站以 "就近办、多点办、快办" 为宗旨响应诉求。

同时实行三方联席会议制度，复盘疑难问题，保障平台高效运行。

分层分类培训，提升服务能力

医院针对不同群体实施精准培训：

• 新职工培训聚焦基础业务与制度，助其快速融入；

• 职工定期培训推动知识更新，提升业务与服务水平；

• e 站专场培训强化窗口人员专业素养与服务能力，为群众提供更优服务。

完善纠纷处置，维护参保权益

医院建立分级响应机制：政策咨询由e站即时解答；审核业务由医院社管医保部门办理；投诉纠纷通过医社一体化平台，实现 e 站与社管中心、医院医保办快速对接，及时协调化解矛盾，保障参保人权益。

比如，一名在罗湖区人民医院下属某社康通过签约家庭医生并认定了慢病病种的老年参保人，因办理业务需要在认定书加盖认定机构公章而来到医院医保科，医保科工作人员了解情况后耐心解释，并借助一体化平台与认定社康快速联动，在15分钟内帮助参保人顺利解决问题，赢得了居民的高度认可。

全流程监管，确保规范落地

依托信息化平台定期监督医院与社康诊疗行为，发现问题及时通报整改。常规监测医保绩效考核指标（如基金使用效率、次均费用控制、目录内药品使用率等），专人负责确保数据平稳，推动一体化管理高效落地。

直面诉求、信息赋能、医社协同等举措的多管齐下，罗湖区人民医院医保服务水平持续提升，切实保障了参保人利益。未来，随着医保改革深入，将为参保人提供更全面、优质的健康保障，让医保实惠惠及每一个人。

图、文：罗湖区人民医院、罗湖医院集团居民健康管理中心

打赏