【患者安全】热，热出病来，病历记录了吗？

Why Capturing Heat-Related Illness in the Medical Record Matters More Than Ever

编译自：Avery Orrall, JAMA Medical News /Climate Change and Health， July 18, 2025 

在治疗患者后，医生通常会输入《国际疾病分类第十次修订版》（ICD-10）中心肌梗死的代码，该代码在美国也用作计费代码。  

但心脏病发作的背后可能隐藏着许多因素，其中之一是长期暴露于高温环境。  

世界卫生组织称，对于生活或工作在炎热地区的人来说，热应激可能加剧多种基础疾病，包括心血管疾病、糖尿病、哮喘和心理健康问题。  

如今，追踪高温对健康的危害或许比以往任何时候都更为重要。今年早些时候发表的一项气候模型研究预测，如果不采取积极的缓解措施，仅在欧洲的数百个城市中，与高温相关的死亡人数就会增加。  

如果医生未将高温视为诱因并记录在患者的病历中，相关数据以及高温对健康的真实影响就会丢失。  

杜克大学热政策创新中心主任阿什利·沃德（Ashley Ward）博士表示：“当医生意识到热浪的存在时，他们更有可能为与热有关的疾病进行诊断，比如急性中暑。”但她指出：“真正对健康影响最大的并非短期的极端高温事件，而是整个高温季节中日常的长期暴露。”  

专家表示，如果更多医生使用ICD-10编码记录高温，包括长期暴露的影响，政策制定者将能更清晰地了解其健康效应，从而推动保护患者免受高温危害的举措。编码热相关疾病只是更大范围努力的一部分，旨在更好地记录健康的社会决定因素。然而，确定高温在患者病情中的作用存在困难，医生对这些编码不熟悉，以及在临床诊疗中平衡全面性和效率，都是目前面临的挑战。

【“为气候编码”】

波士顿大学环境健康流行病学教授格雷戈里·韦莱纽斯（Gregory Wellenius）博士解释说，目前有两种方法可以估算热相关疾病和死亡。第一种是统计模型，但它排除了个体化的患者数据，而韦莱纽斯认为这些数据至关重要。“如果想要更好地预防这些超额死亡，就需要了解每个病例中出了什么问题。”  

另一种模型则弥补了这一缺陷，韦莱纽斯解释说，它通过死亡证明或病历诊断代码来确定有多少死亡事后被归因于高温。尽管这种模型可能无法实时预测可能加重医院负担的事件，但它能让政策制定者制定更好的策略，以应对未来的高温暴露问题。  

然而，正如美国疾病控制与预防中心（CDC）的研究人员所指出的，基于死亡记录的热相关死亡统计往往低于实际情况。  

韦莱纽斯自己的研究也证明了这一点。2020年，他领导了一项研究，将近300个美国县（占全国人口的70%）的高度局部化温度估计与死亡率联系起来。分析显示，1997年至2006年间，美国平均每年约有5600人死于高温相关原因。  

这一数字远高于当时记录的热相关死亡人数。例如，根据2013年美国疾病控制与预防中心的报告，1999年至2009年间，每年仅有不到700例死亡在死亡证明中被编码为热相关。而最近发表在《JAMA》上的一项研究显示，1999年至2023年间，平均每年热相关死亡人数不足1000例。  

换句话说，人们确实因高温而死亡，但大多数情况下，这一点并未在死亡记录中得到体现。  

美国急诊医师学会（ACEP）编码与命名咨询委员会主席杰森·阿德勒(Jason Adler）博士表示：“只有看到问题，才能解决问题。这些编码的初衷是为了监测。”  

这正是医生可以发挥作用的地方。正如2023年一项题为《为气候编码》的研究作者所言：“临床医生已经站在评估和治疗气候敏感健康影响的最前沿，因此，无论其执业环境如何，他们都处于独特的位置，可以通过ICD等工具帮助量化和提供气候变化影响的区域性信息。”

凤凰城山谷健康医疗中心的急诊医生杰夫·康普（Geoff Comp）博士制定了治疗中暑患者的方案，并对热相关问题“高度敏感”。但在实践中，他表示，除非疾病明确与高温相关（如热射病），否则医生通常不会使用热相关的计费代码。他说，许多医生可能对使用这些编码持谨慎态度，因为在心血管事件或哮喘发作等病例中，确定因果关系非常困难。  

韦莱纽斯也认同这一点：“如果两个人在炎热的一天因肾功能不全就诊，如何判断哪一个是高温导致的，哪一个是无关的？”  

康普举了同样的例子，指出肾功能不全的患者在炎热天气可能因出汗更多而更容易脱水。他说，“也许我们应该在诊断中加上高温因素。”  

为了帮助确定因果关系，沃德建议在急诊护理中更进一步，通过更详细地询问患者病史，并在医生认为高温可能起作用时，使用最佳判断添加补充代码。   韦莱纽斯补充说，如果医生熟悉患者的背景（包括工作环境和居住地），那么就更容易判断高温是否是诱因。  

沃德表示：“我理解这一要求很高，需要培训临床医生以不同的方式思考如何使用这些诊断代码。我能想象医生会说，‘我无法确定是高温导致的，所以我不想写。’”  

康普特别强调，急诊医生应在合理的情况下为热相关疾病和损伤编码。“坦率地说，如果我们不编码，这些信息就会丢失。如果一个人的症状因高温直接加重，但我们未在接诊时记录，那么内科团队最终可能不会将其作为最终诊断代码。”  

但在急诊科，现实情况是：在询问更多问题和接诊下一位患者之间，医生需要不断权衡。对于忙碌的急诊医生来说，要求他们评估并编码另一项内容（尤其是在了解潜在因素不会改变患者即时治疗的情况下）可能是一项过高的要求。

【选择哪些代码？】

至于使用哪些ICD-10代码，2023年的研究确定了46种可用于气候敏感健康问题的独特代码。其中，专门用于热相关疾病的代码较少，最常见的是T代码和X代码，分别用于主要和次要诊断。  

选择众多代码中的一种可能本身就是不使用它们的原因。因此，ACEP ICD-10-CM协调与维护委员会代表杰弗里·林泽（Jeffrey Linzer）博士解释说，一个值得了解的代码是X30（“暴露于过度自然热”）及其变体，可用于慢性热暴露作为次要诊断的情况。  

“如果有人因天气炎热而哮喘发作，T代码就不适用，”他说，“这时应该使用X30代码，表明暴露于自然热。”  

为了鼓励医生输入这些代码，沃德建议在电子病历（EMR）系统中添加自动提示功能，提醒医生补充热相关代码。例如，在热浪期间因哮喘发作入院的患者可能会触发弹窗，提示临床医生询问患者的热暴露情况，并考虑添加ICD-10代码。  

沃德建议询问的问题包括：“您是否有空调？”“您是否在户外工作？”“如果您在室内工作，是否有空调？”她还建议考虑夜间温度，这通常会加剧热相关疾病，但常被忽视。当夜间气温持续较高时，身体无法有效降温。  

然而，康普警告说，EMR提醒在理论上是个好主意，但在实践中可能效果有限。“有时它们有帮助，但其他时候，医生可能只是将其视为另一个需要点击的弹窗。”   

康普建议采取区域性方法，在高温地区的医疗专业人员中开展针对性培训，关注慢性热暴露的病史。但他补充说：“我们也在一些传统上不认为炎热的地区看到热射病发病率上升。”区域性培训可能会忽视气候变化的现实，让历史上较凉爽的地区措手不及。  

 林泽表示：“提供适当的文档以捕捉这些信息是一个关键问题，这可以追溯到医学院教育。”尽管近年来教授气候变化的医学院比例有所增加，但林泽指出，在课程中关注慢性热暴露有助于解决这一问题。  

韦莱纽斯希望医学教育能够标准化：教授医学生使用哪些代码以及何时使用，而不是留给他们自行解读。“制定一种简洁、标准化的记录方式，以便我们作为流行病学家能更好地统计这些事件，这将非常有帮助。”  

（像韦莱纽斯这样的联邦政府以外的流行病学家在这项工作中可能越来越重要。美国疾病控制与预防中心的“热与健康追踪”页面顶部声明称，该网站“不再维护，也不会添加新数据。”最后一次更新急诊科热相关疾病就诊数据的日期是5月21日。）  

沃德表示，如果没有来自直接接触患者并能最准确确定因果关系的医生的详细数据，将很难推动保护公众免受气候变化健康影响的政策变革。她说“如果有数据显示高温的实际影响，那么就更容易争取更多资源分配，并显示出明确的需求。”

在病历中记录热相关疾病时，使用 ICD-10 代码存在哪些具体挑战？请结合文中提到的医生态度、临床操作等方面进行说明。

文中提到了两种估算热相关疾病和死亡的模型，它们的核心区别是什么？各自在公共卫生防控中发挥的作用有何不同？

为什么专家认为长期热暴露对健康的影响比短期极端热浪更值得关注？这种观点对医生记录热相关疾病有何启示？

针对 “如何鼓励医生更准确地为热相关疾病编码” 这一问题，文中提出了哪些具体建议？这些建议在实际推行中可能面临哪些阻碍？

若热相关疾病在病历中记录不足，会对政策制定和公共健康保护产生哪些具体影响？请依据文章内容举例说明。