肿瘤医声 | 第十一期：上尿路尿路上皮癌来袭？想保肾看这篇！

上尿路尿路上皮癌是最常见的泌尿系统恶性肿瘤之一，严重威胁着人们的泌尿系统健康。尤其早期症状不明显，往往不容易被察觉，一旦延误治疗，患者可能不得不面对切除肾脏或膀胱的艰难选择。近年来随着医学的不断进步，我们在上尿路尿路上皮癌的诊疗领域已经有了更丰富的诊断技术与治疗方案。

本栏目专注于肿瘤防治科普，秉持传递权威、实用医学知识的宗旨，致力于搭建医患沟通桥梁，助力患者及家属科学应对疾病，让抗癌历程更具温度与力量。

第十一期【肿瘤医声】以"UTUC，护膀保肾"为主题，特邀福建医科大学附属协和医院泌尿外科主任、主任医师、医学博士、博士生导师朱绍兴教授，以及福建医科大学附属协和医院泌尿外科副主任医师、医学博士苏一鸣教授与我们一起，共同就上尿路尿路上皮癌的科学应对与规范化诊疗展开专业且详尽的科普解读。让我们一起聆听权威医声，为多瘤种抗癌之路拨云见日，共筑生命防线。

-专家简介-

朱绍兴教授

苏一鸣教授

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-访谈内容-

Q1

上尿路尿路上皮癌（UTUC）是最常见的泌尿系统恶性肿瘤之一，很多患者查出后，发现肿瘤长在肾脏附近，心里很不安，担心自己是不是得了肾癌？想请朱绍兴教授讲讲，上尿路尿路上皮癌和真正的肾癌，主要区别在哪里？得了这种恶性肿瘤，是不是一定要把肾切掉？有什么方法能切除肿瘤的同时保留肾脏？

A: 朱绍兴教授

上尿路上皮癌（UTUC）与肾癌是两种不同肿瘤。UTUC不止一个部位，它包括输尿管和肾盂。因为输尿管和肾脏离得比较远，所以一般两种癌症不会混淆。但肾盂和肾因为都在肾脏里，可能有些患者会搞混。

从组织学上讲，肾癌本质上是腺癌，而UTUC则源于输尿管黏膜上皮细胞，属尿路上皮癌，二者细胞类型截然不同，决定了其生物学行为与治疗方式的差异。在发病部位方面，肾癌通常发生在肾脏内，表现为肾脏里有肿块，而UTUC主要发生在肾盂或输尿管，沿着尿路生长，这一部位差异也影响了疾病的扩散途径与手术范围的确定。

临床症状上，二者均可能出现无痛性肉眼血尿的症状，但肾癌出现血尿往往提示肿瘤已侵犯肾盂，属于局部晚期，预后相对较差。UTUC由于原发于肾盂或输尿管，血尿出现相对较早，为早期发现提供了可能。

在UTUC的诊断上，主要依赖影像学检查，如CT、磁共振等，必要时结合尿液脱落细胞检查明确诊断。影像学检查能够清晰地显示肿瘤的大小、位置及侵犯范围，泌尿外科医生会综合评判病情的严重程度，有的肾盂长得很大，会侵犯到肾里面去，这个时候就可以通过尿液脱落细胞检查，去检测尿液中的癌细胞，为UTUC的诊断提供重要依据，提高对UTUC的早期识别与精准治疗，改善患者预后。

Q2

当患者出现了无痛性的肉眼血尿的症状，来到医院就诊，需要经历哪些诊断？请朱绍兴给我们讲讲这个顺序是什么样的？是先做尿检还是其他检查？

A: 朱绍兴教授

患者如果出现无痛性肉眼血尿，医生首先会先对患者的病史进行详细询问，包括血尿出现的频率、持续时间、是否有其他伴随症状。接着进行泌尿系统B超初筛，查看肾脏、输尿管等有无异常。B超是一种无创、便捷且经济的影像学检查方法，可以初步观察肾脏、肾盂、输尿管以及膀胱等泌尿系统器官的形态结构，查看是否存在结石、肿瘤、囊肿等异常情况。例如，对于肾盂癌，B超可能会显示肾盂内有实质性肿块回声，而对于输尿管肿瘤，可能发现输尿管扩张以及局部的异常回声。但B超的分辨率相对有限，对于一些微小的肿瘤或者位置较为隐匿的病变，可能无法准确判断。

若B超提示异常，进一步做增强CT或磁共振检查明确肿瘤大小、部位等。增强CT扫描通过静脉注射造影剂，使肾脏、输尿管等器官及肿瘤组织显影更加清晰，能够准确判断肿瘤与周围组织的关系、有无淋巴结转移等情况，为制定治疗方案提供重要依据。磁共振检查则在软组织分辨率方面更具优势，对于一些CT难以明确的病变，磁共振能够提供更详细的解剖信息。

怀疑是UTUC时，还会进行尿液脱落细胞检查，通过离心浓缩尿液中的细胞成分，由病理科医生在显微镜下观察细胞形态，寻找癌细胞。具有较高特异性的，必要时可通过输尿管镜检查活检明确诊断。输尿管镜检查是一种微创的有创检查手段，通过自然腔道将内镜插入输尿管或肾盂，直观观察病变部位，并可取组织进行病理活检，为确诊提供依据。整个诊断路径规范、层层深入，确保精准判断病情，为后续治疗奠定坚实基础。

Q3

很多患者刚被确诊后，不知道接下来该做什么、怎么治。想请苏一鸣教授给大家讲讲，确诊之后，一般的治疗过程大概是怎样的？目前常见的治疗方法都有哪些？医生主要是根据哪些情况来决定患者用哪种治疗方法呢？

A: 苏一鸣教授

上尿路尿路上皮癌的治疗方法多样，需要根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案。在确诊之后，医生会全面评估肿瘤的情况以及患者的整体身体状况。

评估肿瘤情况主要依靠影像学检查，其中最常用的是CT尿路造影（CTU）。CTU检查能够对整个泌尿系统，包括肾脏、输尿管和膀胱进行全面的增强扫描。在检查过程中，造影剂会随着尿液从肾脏排出，经过输尿管进入膀胱，这样可以清晰地显示出泌尿系统各部位的形态结构以及肿瘤的大小、位置、数量等重要信息。通过这一检查，医生能够初步判断肿瘤是否局限于某一特定部位，或者是否存在局部扩散、淋巴结转移等情况。此外，CTU还有助于观察肿瘤是否侵犯了输尿管的肌层或者肾盂等周围结构，这对于制定手术方案具有关键的指导意义。

除了对患者肿瘤情况的评估外，医生还会安排一系列检查，包括血液检查、心电图、肺部CT等。血液检查主要用于评估患者的心、肺、肝、肾等重要脏器的功能状态，了解患者是否能够耐受手术以及后续的治疗措施。

目前，对于上尿路尿路上皮癌主要分为低危和高危两大类。低危患者的定义相对严格，需要满足以下五个条件：一是肿瘤为单发，即仅有一个肿瘤病灶；二是肿瘤直径不超过两公分；三是尿液脱落细胞学检查未发现高级别肿瘤细胞的证据；四是输尿管镜或者活检结果显示肿瘤为低级别；五是CT检查未发现肿瘤呈浸润性生长的模式。只有同时满足这五个条件，患者才能被归为低危组。

对于低危患者，医生会考虑采取保肾治疗的方案。保肾治疗的目的是在彻底清除肿瘤的基础上，尽可能保留患者的肾功能，减少因肾脏切除对患者身体造成的不利影响，尤其是对于那些肾功能本就存在一定程度损害的患者而言，保留肾脏尤为重要。

而高危患者，包括那些肿瘤直径较大、存在多发肿瘤、高级别肿瘤、肿瘤呈浸润性生长或者合并肾积水等情况的患者。对于高危患者，目前的治疗原则大多数情况下首选根治性手术，也就是根治性肾输尿管切除术，手术范围包括整个患侧的肾脏、输尿管以及部分膀胱组织，以确保将可能受累的尿路上皮组织一并切除，降低肿瘤复发和转移的风险。

对于一些特殊类型的患者，例如孤立肾患者，也就是只有一颗肾的患者或者肾功能极差的患者，医生会尽可能创造条件，争取采取保留肾脏的治疗方式，例如新辅助治疗、腔内治疗以及输尿管区段切除术等。

辅助阅读：

新辅助治疗：是指在手术前采用化疗、放疗、靶向治疗等手段，尽可能缩小肿瘤体积，降低肿瘤分期，从而为后续的保肾手术创造更有利的条件。

Q4

很多患者听到输尿管镜或膀胱镜就会很害怕，感觉很痛或者是有风险。那么输尿管镜和膀胱镜检查对患者来说会不会有影响？或者是一些安全隐患？

A: 苏一鸣教授

输尿管镜和膀胱镜检查作为泌尿系统疾病诊断的重要手段，在临床应用中起着不可替代的作用，只要操作规范、术前准备充分，大多数情况下是安全可控的。

先来说膀胱镜检查。膀胱镜检查通常在门诊就能完成，操作相对简单，风险也相对较低。一般情况下，医生会在局部麻醉下进行检查，患者在检查过程中可能会感到轻微的不适，如尿道有灼热感、胀痛感等，但大多数患者都能够耐受。然而，部分患者对疼痛较为敏感，或者在检查过程中出现紧张、焦虑等情绪，可能会导致不适感加重。对于这类患者，可以选择在全身麻醉或者无痛麻醉下进行检查，以减轻痛苦和不适。检查过程中，膀胱镜通过尿道插入膀胱，医生能够直观地观察膀胱内部的黏膜情况，包括膀胱壁的色泽、有无充血、水肿、溃疡、新生物等异常情况。这一检查对于早期发现膀胱肿瘤、膀胱炎、膀胱结石等疾病具有重要的价值。

尽管如此，膀胱镜检查也有一些禁忌证和需要注意的情况。例如，患者存在尿路急性感染期时，进行膀胱镜检查可能会加重感染，甚至引发败血症等严重并发症。因此，在检查前，医生通常会对患者进行详细的病史询问和体格检查，并要求进行尿常规、尿培养等检查，以排除尿路感染等禁忌证。

输尿管镜检查就相对复杂，一般需要在全身麻醉下进行。因为输尿管的管腔较细，操作空间狭小，且输尿管壁的神经分布较为丰富，患者在清醒状态下很难耐受输尿管镜的插入和操作。在全身麻醉下，患者处于无意识状态，能够有效减轻痛苦和不适感，同时也有利于医生顺利进行检查。输尿管镜检查可以通过自然尿道进入膀胱，然后进一步将镜体插入输尿管甚至肾盂内部，从而对整个输尿管和肾盂的黏膜进行全面观察，发现微小的病变，如肿瘤、结石、息肉等。此外，输尿管镜还具备活检功能，医生可以在直视下，用活检钳取病变组织进行病理学检查，这对于明确肿瘤的性质和分级具有重要意义。

然而，输尿管镜检查的侵入性相对较高，对患者的生理和心理会产生一定的影响。检查后，患者可能会出现一些常见的不良反应，如尿频、尿急、尿痛等症状，这是因为输尿管镜在操作过程中，可能会对尿道、膀胱和输尿管的黏膜造成一定的摩擦和损伤，引发局部的炎症反应。此外，部分患者可能会出现不同程度的血尿，这通常是由于镜体在通过尿道、输尿管时损伤了黏膜血管所致。不过大多数情况下，这些症状会在术后1~3天内逐渐减轻并消失，但也有少数患者可能会因为凝血功能障碍、操作过程中损伤较重等原因，导致血尿持续时间较长。只要在专业的泌尿外科医生手中进行操作，严格掌握适应证和禁忌证，做好术前准备和术后护理，这些检查总体上是安全且有必要的。

Q5

在上尿路尿路上皮癌的治疗过程中，很多膀胱癌患者都特别希望能保住自己的膀胱，不想挂尿袋生活。想请朱绍兴教授讲讲，什么样的患者适合做保膀胱治疗？

A: 朱绍兴教授

保膀胱治疗作为一种相对先进的治疗理念和手段，在泌尿外科领域逐渐受到关注，但它的适用人群和预后情况需要综合多方面因素来考量。

首先，从肿瘤本身的特点来看，适合保膀胱治疗的患者通常具备一些共同条件。首先要求肿瘤相对局限，指的是肿瘤在膀胱壁内的浸润深度较浅，未侵犯到膀胱的肌层深部或者超越膀胱壁累及周围组织。一般来说，肿瘤仅局限于黏膜层或者黏膜下层，即临床分期为非肌层浸润性膀胱癌的患者。这类肿瘤通过经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）等微创手术方式，可以较为彻底地切除肿瘤组织，同时保留膀胱的整体结构和基本功能。

此外，肿瘤的大小和数量也是重要考量因素。对于肿瘤直径较小，通常小于3厘米，且为单发或者仅有少数几个肿瘤病灶的患者，保膀胱治疗的成功率相对较高。这是因为较小且数量少的肿瘤在手术切除时，更容易切除周围组织里残留的肿瘤细胞，从而降低术后复发风险。

如果患者膀胱内存在多个较大的肿瘤，不容易清除干净，或者肿瘤细胞的恶性程度较高，具有更强的侵袭性和转移潜能，容易在膀胱壁内扩散或者通过淋巴管、血管等途径发生远处转移。对于高级别肿瘤患者，即使肿瘤分期较早，医生也会更加谨慎地考虑保膀胱治疗的可行性，并且在术后进行更严密的随访和辅助治疗措施。而对于低级别肿瘤患者，由于其肿瘤细胞的生长和扩散相对缓慢，保膀胱治疗的效果通常较好，复发风险也相对较低。

为什么最近几年保膀胱比较火呢？是因为最近几年医学在发展，药物在不断地发展。最典型的就是我们中国自主研发的维迪西妥单抗，也叫作抗体偶联药。它通过单克隆抗体作为载体，将药物精准送达膀胱肿瘤细胞。由于单克隆抗体能特异性结合肿瘤细胞，只需使用少量具有化学毒性的药物就能实现良好的治疗效果，既减少了全身毒副反应，又能在肿瘤局部形成较高的药物浓度。

抗体偶联药的出现，显著提高了多种膀胱肿瘤的完全缓解率，包括肌层浸润性肿瘤以及一些高危、极高危的非肌层浸润性肿瘤，客观缓解率甚至能达到80%~90%，部分报告显示可达到100%。这样的治疗效果，让临床医生对保膀胱治疗的信心大幅提升。

除肿瘤本身的特征外，患者的身体状况也是决定是否适合保膀胱治疗的重要因素。患者需要具备一定的手术耐受能力。同时，患者的文化程度和依从性，也在一定程度上影响保膀胱治疗的效果。保膀胱治疗并不是一劳永逸的，术后需要患者严格按照医嘱进行定期的膀胱镜检查、尿液细胞学检查等随访项目，以便及时发现可能的复发或新发病灶。保膀胱治疗是一种在满足一定条件下，能够有效保留患者膀胱器官和生理功能的治疗方式，但需要患者和医生共同面对术后复发风险，并通过密切随访和及时干预来确保治疗效果。

Q6

很多上尿路尿路上皮癌患者听说可以选择做微创手术，创伤小，恢复又快，很想具体了解一下。想请苏一鸣教授科普下，这种微创手术，在帮患者保肾或保膀胱的治疗里，具体有哪些好处？最关键的是，用微创手术来切肿瘤，真的能像开大刀一样，把肿瘤切干净吗？效果是不是一样好？

A: 苏一鸣教授

微创手术在泌尿外科治疗领域已经取得了广泛的应用和认可，优势显著，为患者带来诸多益处，并且在多数情况下能够有效地切干净肿瘤，达到与开放手术相当的治疗效果。

微创手术主要包括腹腔镜手术、机器人辅助手术以及经自然腔道的手术（如输尿管镜、经尿道前列腺切除术等）等多种形式。其核心理念是通过尽可能小的创伤，利用先进的医疗器械和技术手段，完成对体内病变组织的精准切除和治疗。

首先，从创伤程度来看，微创手术，如腹腔镜手术，一般只需在患者体表开几个直径约0.5~1厘米的小孔，通过这些小孔将腹腔镜镜头和手术器械插入体内进行操作。与传统开放手术相比，患者的创伤大大减少，术中出血量也明显减少。这种较小的创伤意味着患者在术后能够更快地恢复身体功能，缩短住院时间，降低因长期卧床带来的一系列并发症风险，如肺部感染、下肢深静脉血栓等。

微创手术在术后疼痛管理方面也表现出色。由于手术切口小，对肌肉、神经等组织的损伤较轻，患者术后疼痛程度显著减轻，减少了对镇痛药物的依赖，降低了药物副作用的发生概率。患者能够更早下床活动，促进胃肠功能恢复，有助于整体身体机能的康复，也能够更快地回归正常的工作和生活，减少因疾病和手术对日常生活的影响。

对于泌尿外科疾病，尤其是肾脏、输尿管和膀胱等部位的肿瘤治疗，微创手术的应用已经相当成熟，并且在肿瘤根治方面取得了令人满意的效果。目前的循证医学证据表明，在经验丰富的外科医生手中，微创手术能够与开放手术达到相同的肿瘤根治效果。

Q7

现在治疗上尿路尿路上皮癌，除了手术化疗，听说还有免疫治疗、ADC药物等新型疗法，为不少患者带来了新希望。想请两位教授和我们聊聊，在UTUC的治疗层面两位专家有什么期待吗？

A1: 朱绍兴教授

在上尿路尿路上皮癌的治疗领域，目前仍有诸多挑战等待我们去攻克，但随着医学科技的飞速发展，未来充满了希望和机遇：

首先，期待在保留上尿路器官功能方面能够取得更大的突破。长期以来，对于上尿路尿路上皮癌的治疗，根治性手术一直是主要治疗手段，这种手术虽然能够有效地控制肿瘤，但同时也带来了患者肾功能丧失或者受损的问题，尤其是那些本身存在肾功能不全或者仅有一个肾脏的患者，术后可能面临肾功能进一步恶化甚至需要透析治疗的风险。然而，近年来随着对泌尿系统肿瘤生物学行为的深入研究，以及微创手术技术的不断进步，我们逐渐认识到对于一些早期、低危的上尿路尿路上皮癌患者，采取保留器官的治疗方法是可能的。即在确保肿瘤根治的前提下，尽可能保留患者的泌尿系统器官功能，提高患者术后的生活质量。

其次，近年来，免疫治疗和靶向治疗在泌尿系统肿瘤领域取得了显著的成果，特别是针对尿路上皮癌的免疫检查点抑制剂，以及抗体偶联药物（ADC）等新型药物的研发和临床试验，为晚期或者转移性上尿路尿路上皮癌患者带来了新的希望。这些药物通过精准靶向肿瘤细胞表面的特定抗原或者激活人体自身的免疫系统来攻击肿瘤，相较于传统的化疗药物，具有更高的疗效和更好的耐受性。

以抗体偶联药物为例，这类药物将单克隆抗体与化疗药物或者细胞毒素通过特殊的连接子结合在一起，单克隆抗体能够特异性地识别并结合肿瘤细胞表面的抗原，从而将药物精准地递送至肿瘤细胞内部，发挥强大的抗肿瘤作用，同时减少了对正常组织的损伤。目前，国内外多个研究团队正在进行针对上尿路尿路上皮癌的抗体偶联药物的临床试验，初步结果显示，这些药物在一些难治性、复发性病例中能够取得较好的疗效，有效延长患者的生存期并改善生活质量。例如，国内自主研发的维迪西妥单抗（RC48）在治疗尿路上皮癌的临床试验中，展现了令人鼓舞的客观缓解率和疾病控制率，未来有望成为上尿路尿路上皮癌治疗的新选择。

希望未来能够加强对上尿路尿路上皮癌的基础研究，深入探索其发病机制、肿瘤微环境以及基因组学特征等方面。只有深入了解疾病的本质，才能研发出更加精准有效的治疗策略，实现精准医疗。

A2: 苏一鸣教授

首先，我非常认同关于保留上尿路器官功能的探索。对于泌尿外科医生来说，能够为患者保留肾脏、输尿管等重要器官的功能，同时又不降低肿瘤治疗的效果，无疑是我们追求的目标。此外，一些功能性的评估手段，如肾动态显像、磁共振水成像等，能够帮助我们更好地了解肾脏的功能状态和肿瘤对肾脏的影响，从而为制定保留肾脏的治疗方案提供更准确的依据。

其次，精准医学的发展将为上尿路尿路上皮癌的治疗带来革命性的变化。随着基因测序技术的普及和成本降低，我们能够对患者的肿瘤样本进行更全面、更深入的基因检测，揭示肿瘤的基因突变谱和分子特征。例如，近年来发现的一些基因突变，如ERBB2（HER2）、FGFR 等，在部分上尿路尿路上皮癌患者中存在，并且针对这些靶点的靶向治疗药物已经在临床试验中显示出良好的疗效。对于存在特定基因突变的患者，精准应用靶向药物可以显著提高治疗的针对性和有效性，减少不必要的治疗副作用，改善患者的生活质量。

同时，也期待人工智能（AI）技术在上尿路尿路上皮癌的诊断和治疗中发挥更大的作用。AI在医学影像分析、病理诊断等方面的应用已经取得了初步的成果，例如，通过对CT、MRI等影像资料的深度学习，AI算法能够辅助医生更准确地识别肿瘤、评估肿瘤分期以及预测治疗反应。在上尿路尿路上皮癌的诊断中，AI有望提高影像学检查的敏感性和特异性，减少漏诊和误诊。此外，利用AI对患者的临床数据（如病史、实验室检查、基因检测结果等）进行整合分析，可以为医生提供更全面的治疗决策支持，预测患者的预后，制定个性化的治疗方案。

最后想强调的是，临床试验是推动上尿路尿路上皮癌治疗进步的关键动力。临床试验为患者提供了接触最前沿治疗方法的机会，同时也为医学界积累了宝贵的科学数据。相信在全体医务工作者的共同努力下，在科研投入不断增加、技术不断革新的大背景下，上尿路尿路上皮癌的治疗将迎来更多的突破和创新。我们的目标是为每一个患者提供最佳的治疗方案，让他们在与疾病抗争的过程中能够拥有更高的生存率和更好的生活质量。

Q8

做完微创手术多久能恢复正常生活和工作？

A: 朱绍兴教授

微创手术后恢复时间根据诸多因素而定，简单手术如电切，无伤口者，患者依工作性质及自身体质，一至数月可恢复工作。例如，办公室职员术后3~5天出院，1~2周恢复日常活动，3周左右恢复正常工作。复杂手术如腹腔镜肾癌根治术，住院5~7天，1~2个月恢复体力活动，2~3个月完全恢复。年轻、身体好、营养佳、护理得当者恢复快；体力劳动者需更长时间。患者应与医生沟通，制定康复计划，遵循医嘱，良好生活习惯，适度锻炼，乐观心态，助力尽快恢复。

Q9

上尿路上皮癌遗传给家人的概率有多大？

A: 苏一鸣教授

上尿路尿路上皮癌遗传风险低，仅少数与遗传因素相关。主要相关综合征是林奇综合征，患者因DNA修复基因突变，患泌尿系统肿瘤风险高，子女有50%概率遗传突变。但该综合征在所有患者中占比低。

从临床上看，99%以上的上尿路尿路上皮癌都是散发性，基本不会遗传，不过日常生活中有一些不良的习惯或者是生活的暴露，是有可能出现家族聚集性的，但它可能并不是遗传造成的。

-专家寄语-

朱绍兴教授

首先，很高兴有这个机会和大家交流，要再次提醒大家要重视体检筛查，UTUC的隐匿性很强，体检如果发现肾积水、镜下血尿是关键信号，需要警惕。如果感觉有身体不适，一定要科学就医，莫要拖延。确诊后也不要恐慌，积极配合医生进行规范化的全程治疗，在医生和患者的共同努力下，UTUC也可以获得良好的预后，保障健康生活。

苏一鸣教授

重视体检，体检能够帮助我们提早发现很多身体的问题，特别是肿瘤，目前也是强调早发现、早治疗、早康复。就算是到了中晚期的患者，随着医学的进步过去很多不能治疗的，或者已经无药可用的患者，现在都还有一些医疗上的选择。要相信医学的进步，会为患者带去治疗的曙光。

朱绍兴教授

门诊时间：周一上午、周三下午

地点：福建医科大学附属协和医院于山院区新泉路29号

张一鸣教授

门诊时间：周五上午

地点：福建医科大学附属协和医院于山院区新泉路29号