医保智能监管“中彩”的医院，福兮祸兮？

医保智能监管"中彩"的医院，福兮祸兮？

秦永方 誉方医管创始人/誉方智数首席顾问

·提示：随着国家医保局关于公开发布第二批智能监管"两库"规则和知识点的公告发布，以及 国家医疗保障局办公室关于公布智能监管改革试点地区和试点单位的通知下发，医保智能监管是否有您家，如果有您家恭喜您"中彩"了，可以减少医保违规罚款，但要注意您当地医院之间是否合理竞争，如果出现"劣币驱逐良币"现象，医保飞检不是每家都飞检，如果不规范的医院获得较好的医保支付结算，对中彩的医院是福兮祸兮天知地知你知我知。

最近，国家医保局可谓动作频频，今天下发了智能监管改革试点名单通知，92个试点地区和359家定点医药机构入选，其中天津、河北、山东、海南、贵州、青海、宁夏7省更是全省域纳入试点范围。就在前一天，医保局还发布了第二批"两库"规则--针对"手术项目未按规定折价收费"的378条知识点明细，为全国医保监管树立了统一标尺。这一系列操作，在医疗行业掀起了不小的波澜。被确定为试点地区和试点单位的，犹如 "中彩" 一般，瞬间成为行业焦点。

医保智能监管，简单来说，就是利用大数据、人工智能等先进技术，对医保基金的使用进行全方位、全流程的监控。它就像是给医保基金戴上了一副 "智能眼镜"，任何违规行为都难以遁形。 随着医保监管进入智能时代，入选试点的医院如同"中彩"，既迎来减少违规罚款的机遇，也面临区域竞争失衡的挑战--当"劣币驱逐良币"现象遇上非全覆盖的医保飞检，合规医院反而可能陷入竞争劣势。

一、医保智能监管，到底是什么？

医保智能监管体系是一个融合了先进技术与科学管理理念的复杂系统，其核心构成部分 -- 知识库与规则库，以及贯穿医疗服务全程的事前、事中、事后监管机制，共同编织起了一张严密的医保基金安全防护网。下面我们就来深入剖析一下医保智能监管的具体内容。

（一）"两库" 规则：监管的核心依据

医保智能监管的 "两库"，即知识库和规则库，是整个监管体系的核心依据。知识库就像是一个庞大的知识宝库，里面包含了医保政策法规、药品说明书、诊疗规范、医保信息业务编码等多方面的知识。这些知识为医保智能监管提供了坚实的理论基础，确保监管工作有章可循、有法可依 。

规则库则是基于知识库建立起来的一套逻辑判断体系，涵盖了政策类规则、管理类规则和医疗类规则。政策类规则严格遵循医保政策，明确规定了医保支付的范围和标准，比如某些抗癌药必须在患者处于晚期阶段时才能使用；管理类规则侧重于对医保数据的监控，通过设定数据异常阈值来及时发现潜在问题，若单日开药量超过均值 200%，系统就会自动触发预警；医疗类规则聚焦于医疗行为的合理性，像辅助用药联用一般不能超过 2 种 。这些规则相互配合，从不同角度对医保基金的使用进行规范和约束，一旦医保数据出现异常，系统就能依据规则库迅速做出判断，识别出可能存在的违规行为。

（二）事前、事中、事后全流程监管

医保智能监管实现了对医保基金使用的事前提醒、事中审核、事后追查的全流程监管。

事前提醒，就像是给医务人员配备了一位贴心的 "智能助手"。当医生在开具处方时，事前提醒系统会自动调用规则库进行审核。一旦发现医生开具的处方存在超适应症用药、超量开药等违规风险，系统会立即发出提醒，就像在耳边轻声告诫："这样做可能不符合规定哦！" 医务人员可以根据提醒及时调整处方，将违规行为扼杀在萌芽状态。以某试点医院为例，在接入事前提醒系统后，超量开药的情况减少了 30%，有效避免了医保基金的浪费。

事中审核则是在医疗服务进行过程中，对医保基金结算单据进行实时监控。智能系统会对每一笔医保费用进行细致筛查，一旦发现单据存在疑点，如费用异常、项目不符等，会立即进行标记并进一步核实。对于明确违规的费用，系统将直接拒付，绝不姑息。这就好比在医保基金的支付通道上设置了一道坚固的 "关卡"，只有通过严格审核的费用才能顺利通过，确保每一分医保基金都花得合理、合规 。

事后追查是医保智能监管的最后一道防线。即便有些违规行为侥幸逃过了事前和事中的监管，事后追查也能通过大数据回溯分析，将这些漏网之鱼一网打尽。医保部门会定期对医保数据进行全面梳理和深度分析，一旦发现有违规使用医保基金的行为，会立即启动基金追回程序，并对相关责任单位和责任人进行严肃处理。同时，结算单上会增设 "违规追缴标识"，避免出现重复扣款的争议，确保医保基金的每一次收支都清晰明了 。

二、智能监管，医院的机遇

（一）减少违规罚款，降低风险

对于医院而言，被纳入医保智能监管试点，无疑是一次挑战，但更是一次难得的机遇。智能监管系统就像一位不知疲倦的 "智能卫士"，时刻守护着医院的医保基金使用安全。它能够通过大数据分析和智能算法，及时发现医院在医保基金使用过程中存在的潜在问题，并发出预警 。

以某三甲医院为例，在引入医保智能监管系统之前，由于医院业务量大，医务人员对医保政策的理解和执行存在一定的偏差，导致医院频繁出现医保违规行为，每年都要面临巨额的医保违规罚款，不仅给医院带来了沉重的经济负担，也对医院的声誉造成了不良影响 。

引入医保智能监管系统后，情况得到了极大的改善。该系统具备事前提醒功能，当医生在开具处方、进行诊疗操作时，系统会根据预设的规则和知识库，实时对医生的行为进行审核。一旦发现医生的操作可能存在违规风险，如超标准收费、重复收费、超适应症用药等，系统会立即弹出提醒窗口，告知医生存在的问题及相关的医保政策依据 。

有一次，一位医生在为患者开具药品时，由于疏忽，不小心将一种医保限定支付范围的药品超范围开具。就在医生点击保存处方的瞬间，医保智能监管系统迅速发出提醒："该药品超出医保限定支付范围，请核实后再开具。" 医生及时发现了自己的错误，避免了一次医保违规行为的发生。

通过这种事前提醒机制，该医院的医保违规行为大幅减少。据统计，在引入医保智能监管系统后的一年内，医院的医保违规罚款金额同比下降了 60%，有效降低了医院的经济风险和信誉风险。

（二）规范运营，提升竞争力

医保智能监管系统不仅能够帮助医院减少违规罚款，还能够促使医院规范运营，提升医疗服务质量和运营效率，进而增强医院在医疗市场的竞争力。

在诊疗行为方面，智能监管系统能够对医院的诊疗过程进行全方位的监控和分析。通过对大量诊疗数据的挖掘和分析，系统可以发现医院在诊疗过程中存在的不规范行为，如过度诊疗、过度检查等，并提出针对性的改进建议 。

某医院在智能监管系统的帮助下，发现医院部分科室存在过度使用抗生素的问题。经过深入分析，医院发现是由于部分医生对抗生素的使用规范不够熟悉，以及缺乏有效的监管机制所致。针对这一问题，医院组织了全体医生参加抗生素使用规范培训，并利用智能监管系统对医生的抗生素使用情况进行实时监控和预警。经过一段时间的整改，医院的抗生素使用率明显下降，不仅提高了医疗质量，还降低了患者的医疗费用 。

在医保基金使用方面，智能监管系统能够帮助医院优化医保基金的使用效率。通过对医保结算数据的分析，系统可以发现医保基金在使用过程中存在的浪费和不合理支出等问题，并为医院提供优化建议。某医院通过智能监管系统发现，医院在医保报销过程中存在一些不必要的检查和治疗项目，导致医保基金的浪费。医院根据系统的建议，对医保报销项目进行了梳理和优化，取消了一些不必要的检查和治疗项目，同时加强了对医保报销流程的审核和管理。经过优化，医院的医保基金使用效率得到了显著提高，医保报销的准确率和及时性也得到了保障 。

在内部管理流程方面，智能监管系统能够帮助医院优化内部管理流程，提高管理效率。系统可以实现医保数据的自动化采集、传输和分析，减少了人工操作的繁琐和错误，提高了数据的准确性和及时性。同时，系统还可以与医院的其他信息系统进行集成，实现信息的共享和协同，提高了医院的整体运营效率 。

通过规范诊疗行为、优化医保基金使用和内部管理流程，医院的医疗服务质量和运营效率得到了显著提升，患者的满意度也不断提高。在医疗市场竞争日益激烈的今天，这些优势将使医院在竞争中脱颖而出，赢得更多患者的信任和支持 。

三、竞争漩涡中的隐忧

（一）"劣币驱逐良币" 的潜在危机

在医保智能监管的大环境下，虽然整体趋势是向好的，但也存在一些令人担忧的现象。部分不规范的医院，可能会利用各种不正当手段来获取医保支付结算。比如，通过伪造病历、虚构诊疗项目、串换药品和诊疗项目等方式，骗取医保基金 。这些行为不仅违反了医保政策法规，也严重损害了医保基金的安全和公平性。

而那些严格遵守医保政策、规范运营的医院，却可能因为坚守底线，在竞争中处于劣势。这种 "劣币驱逐良币" 的现象，一旦在医疗行业中蔓延开来，将会严重破坏医疗行业的公平竞争环境，影响整个医疗行业的健康发展 。

（二）医保飞检的 "达摩克利斯之剑"

为了维护医保基金的安全和医疗行业的秩序，医保飞检应运而生。医保飞检就像是一把高悬的 "达摩克利斯之剑"，随时可能落下，让违规医院无处遁形 。医保飞检具有突击性和全面性的特点，检查范围覆盖医保基金使用的全流程，包括诊疗行为、收费规范、病历管理、药品耗材采购等环节 。

医保飞检的存在，对不规范医院起到了强大的威慑作用。即使在智能监管下暂时未被发现问题，也可能在医保飞检中被查处。这也提醒着所有医院，合规经营才是长远发展之道，只有严格遵守医保政策法规，才能在激烈的市场竞争中立于不败之地 。

但是医院总会上有政策，下有对策，打擦边球，依然获得"侥幸受益"，就是飞检罚款，也没有赚的多。

（三）监管试点对医院运营的多重影响

医保智能监管试点并非孤立政策，它与DRG/DIP支付改革共同构成对医院运营的"三重挤压"：

收入天花板效应：DRG/DIP预付制设定了病种支付上限，医院无法通过增加服务项目提高收入。当所有医院控制成本导致区域平均费用下降时，医保部门将进一步调低支付标准，形成"天花板持续下压"的循环。

违规成本飙升：智能监管系统实时扫描异常数据，配合"驾照式"计分（累计扣分触发处罚）和飞行检查，使违规行为无处遁形。

成本刚性增长：人力、设备、能耗等成本持续上升，而财政补贴增长缓慢。当医保收入封顶遇上成本攀升，医院绩效空间被大幅压缩，甚至陷入亏损困境。

这种环境下，试点医院接入智能监管系统虽增加管理成本，却提供了避免高额罚款的"防护网"。

（四）"中彩"医院的潜在红利与挑战冲突

入选试点对医院是把双刃剑：

合规红利端，试点医院可通过三大优势降低风险：

事前拦截：将国家"两库"规则嵌入HIS系统，对超医保适应症用药、分解收费等行为自动弹窗警告，从源头阻断违规。

动态更新：优先获取最新监管规则（如手术折价收费知识点），避免因政策滞后导致的非故意违规。

标杆效应：成为医保局"试验田"的机构在飞检中可能获得更多合规指导，形成"自查自纠-减少处罚"的良性循环。

竞争挑战端，非试点机构可能形成监管洼地：

数据割裂：非试点医院未强制接入省级智能监管平台，其分解收费、套用项目（如将普通耗材套用高值耗材代码）等行为更难被发现。

成本不对称：试点医院投入系统改造和合规管理，运营成本上升；非试点医院可能继续通过过度检查维持收益。

飞检概率差：医保飞检无法覆盖全部机构，违规但未被查的医院可能获得更高DRG结余，形成"劣币驱逐良币"的扭曲效应。

这种不对等竞争下，"中彩反成劣势"风险真实存在--当合规医院因成本控制减少高端耗材使用时，激进机构却通过规避监管获取超额收益。

结语：拥抱变革，守护医保基金

医保智能监管时代的到来，是医疗行业发展的必然趋势，它既给医院带来了挑战，也带来了前所未有的机遇 。对于医院而言，被纳入医保智能监管试点，是一份责任，更是一次提升自我的契机。医院应积极主动地适应这一变革，将医保智能监管作为规范运营、提升服务质量的有力工具 。

医保基金监管的智能化浪潮已不可逆转。随着试点地区运行数据反馈，国家"两库"规则将持续迭代，最终覆盖全国医疗机构，先行先试第一个"吃磐蟹"有得有失。这场改革本质是医疗行为透明化的革命--当所有诊疗操作都在系统监测下留痕，靠灰色手段牟利的模式将彻底终结。

对医院而言，早期投入智能监管系统改造的机构，正如二十年前拥抱信息化的先驱者，将在医保合规与成本控制的双重竞赛中赢得先机。而那些等待观望者，终将在某次突击飞检中付出数倍于系统投入的罚款代价。

医保基金监管的演进方向已然清晰：从人工抽检走向全数据监控，从事后追责走向事前防控。医院的生存法则只剩下主动合规这一条路--区别只在于主动拥抱还是被动挨打。

医保基金是人民群众的 "看病钱""救命钱"，维护医保基金的安全，是每一家医院、每一位医务人员的共同责任。让我们携手共进，积极拥抱医保智能监管变革，共同守护医保基金的安全，为医疗行业的健康发展贡献自己的力量 。

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