当“绩效核算”压力山大时“绩效考核评价”姗姗来迟

当"绩效核算"压力山大时"绩效考核评价"姗姗来迟

秦永方 誉方医管创始人/誉方智数首席顾问

提示：随着稳定性工资占比越来越高，绩效工资占比越来越低，医改大趋势所逼，绩效核算不公平性纠偏发力，收支结余提成也好RBRRVS点值绩效核算也好，都面临"政策风险"、"经济风险"、"不公平引发的稳定风险"等，如何科学合理公平评价科室及个人绩效成为时代重强音，"多维价值积分驱动绩效考核评价模式"就显得尤为重要。

在医改政策（如药品耗材零加成、DRG/DIP支付方式改革、医疗服务价格调整、财政补偿机制变化等）的强力驱动下，医院的收入结构发生了根本性变化。传统的、主要依赖业务收入（尤其是药品耗材收入）支撑的"绩效核算"模式（如收支结余提成、RBRV点值）面临着巨大挑战，如何科学合理公平评价科室及个人绩效成为时代重强音，"多维价值积分驱动绩效考核评价模式"就显得尤为重要。

一、固变薪酬比例强调整的目的和意义

调整固变薪酬比例（固定薪酬占比提升，绩效薪酬占比降低）是响应政策要求的关键举措，旨在切断"创收导向"的激励机制，推动公立医院回归公益属性。调整固变薪酬比例，提高固定薪酬占比，是公立医院回归公益性的必然要求。固定薪酬能够保障医务人员的基本生活需求，使其在工作中无需过度关注经济收益，从而更加专注于提升医疗服务质量和技术水平，为患者提供更加纯粹、优质的医疗服务。同时，合理降低绩效工资占比，可以有效减少过度医疗行为，降低患者医疗费用，减轻患者负担，让医疗服务回归救死扶伤的本质，真正体现公立医院的公益性。

1、目的：

（1）保障基本生活与稳定性： 提高固定薪酬占比（如岗位工资、基本工资、工龄工资等），确保医务人员，特别是基层、非创收科室、年轻医务人员，获得相对稳定和可预期的基本收入，满足其基本生活保障，降低因业务量波动带来的收入焦虑。

（2）弱化趋利动机： 降低绩效工资（可变薪酬）的绝对占比和相对敏感性，从源头上减少医务人员为了追求个人/科室收入而进行过度医疗、诱导需求的内在驱动力，使其行为更符合医疗规范和公益性要求。

（3）体现岗位价值与责任： 固定薪酬部分更能体现不同岗位（如临床、护理、医技、管理、后勤）的基础价值、技术难度、风险责任和工作强度，避免"一切向钱看"。

（4）适应支付制度改革： DRG/DIP等预付制下，医院收入相对"封顶"，内部分配不能再依赖"多收多得"，需要更稳定的基础保障和更注重效率、质量的考核激励。

2、意义：

（1）增强员工安全感和归属感： 稳定的收入基础是留住人才、提升士气的重要前提。

（2）回归医疗本质： 引导医务人员将精力集中在提高医疗质量、保障患者安全、改善服务体验、提升运营效率等核心价值上，而非单纯追求业务量和收入。

（3）促进内部公平： 为不同性质、不同贡献度的科室和岗位提供相对公平的起点，减少因客观创收能力差异导致的巨大收入鸿沟。

（4）符合政策导向： 响应国家关于公立医院薪酬制度改革中"两个允许"但要"合理确定薪酬结构，注重稳定收入"的要求，降低政策风险。

（5）维护医院稳定： 减少因收入分配不公引发的内部矛盾和人才流失风险。

二、现行绩效核算模式面临巨大挑战

（1）收入来源受限： 医院可支配的"利润池"显著缩小。

（2）政策风险： 原有核算方式可能违背公益性导向和控费要求（如鼓励多做检查），面临政策合规风险。

（3）经济风险： 核算结果受政策波动影响大（如支付标准变化、价格调整），导致员工收入波动剧烈，不可持续。

（4）公平性与稳定性风险： 不同科室间由于病种、收费结构、政策影响程度差异巨大，按原有方式核算会导致严重不公，打击非创收科室（如儿科、急诊、重症）积极性，引发内部矛盾和不稳定。

因此，从单纯基于创收结果的"绩效核算"向更全面、更科学、更注重综合价值贡献的"绩效考核评价"转变，是政策要求、医院可持续发展和内部公平管理的必然选择。

三、收支结余提成与RBRRVS点值绩效核算不足有哪些？

1、收支结余提成：曾经的增收利器，如今的风险之源

收支结余提成模式，曾在医院绩效核算中占据重要地位，其计算方式相对简单直接，

绩效工资 =[收入 - 支出（或成本）]× 分配系数

这种模式对医院发展起到了显著的推动作用。它极大地刺激了医院对收入的关注，促使医院通过增加医疗服务项目、扩大业务规模等方式，实现收入的粗放式增长，推动了医院 GDP 产能的提升。同时，为了获得更多的结余，医院和科室也更加注重成本控制，在一定程度上优化了医院的运营管理，对医院的经济增长贡献突出 。

（1）过度趋利： 最核心问题。直接与科室收入挂钩，强烈刺激多做检查（即使不必要）、过度治疗增加收入，严重违背公益性，加剧"看病贵"，政策风险极高。

（2）成本管控不利： 虽然考虑成本，但往往只关注显性成本（耗材、药品），忽视隐性成本（人力、设备折旧、管理成本分摊），成本核算不科学导致分配偏差。

（3）严重分配不公：对非创收/低创收科室（如儿科、公卫、行政后勤）极不公平，打击其积极性。不同科室间因收费项目、价格、病种结构差异巨大，单纯看结余无法反映真实劳动价值和技术难度。

新项目、新技术初期投入大，结余少甚至亏损，抑制创新。

（4）质量与安全重视不够： 考核指标单一（以收入/结余为主），缺乏对医疗质量、安全、效率、满意度等核心价值的有效引导和评价。

（5）不适应新支付方式： DRG/DIP下，收入相对固定，按结余提成失去了基础，且会鼓励"挑选病人"（推诿重病人）。

2、RBRVS点值：多做项目多得的困境

RBRVS 点值绩效核算模式，

即绩效工资 = 医疗项目数 × 点值 - 成本

是借鉴美国的 RBRVS发展而来。该模式依据医疗服务项目的资源消耗、技术难度和风险程度等赋予相应点值，医务人员通过多做医疗项目，获取更多绩效，充分体现了 "多劳多得" 的原则 。

（1）对非临床科室的点值设计更是难题：虽然比收支结余法更科学，但仍可能因项目点数设定偏差、不同科室项目结构差异等导致分配不公，尤其对以复杂、疑难、低收费项目为主的科室不利。对非临床科室的点值设计更是难题。

（2）激励多做项目：它过度关注医疗服务项目的数量，导致医务人员为了获取更多绩效，往往倾向于多做项目，而忽视了医疗质量的提升和患者的实际需求。

（3）管理绩效不能体现：RBRVS 点值绩效核算模式难以体现医务人员的管理绩效，对于医院学科发展与人才培养的激励作用不足。

（4）与DRG/DIP付费相悖：在 DRG/DIP 付费模式下，RBRVS 点值绩效核算模式与医保支付规则存在冲突。DRG/DIP 按病组 "打包付费"，医保支付额度固定，医院需要在固定预算内优化资源配置，减少不必要的检查和耗材使用。而 RBRVS 点值绩效核算模式激励医生多执行高点数项目，容易导致医疗费用攀升，增加医院成本，一旦超过 DRG/DIP 付费标准，医院就面临亏损风险 。

（5）预算不可控：成本随市场变化的特性，也使得绩效工资难以适应预算管理。在实际运营中，医疗成本受多种因素的影响，导致绩效工资的计算和预算编制变得复杂，难以准确把握 。

（6）多维价值考核不足：过于侧重技术操作的相对价值，对质量、安全、效率、患者体验、成本控制、学科建设、人才培养等多维度的综合贡献度衡量不足。

（7）政策风险高：医技检查判读点数与绩效挂钩，巡查审计重点关注可能导致政策风险，增加医院合规压力。

四、多维价值积分驱动绩效考核评价模式的优点在哪里？

誉方医管探索的"多维价值积分驱动绩效考核评价模式"，核心在于跳出单一经济维度，建立涵盖医院战略目标与核心价值的综合性、定量化评价体系。其优点包括：

1、价值导向明确： 紧密围绕医院战略目标（如质量提升、效率优化、学科发展、患者满意、成本控制、教学科研、公益性履行），设计相应的积分维度和指标，引导科室和个人行为向医院期望的方向发展。

2、评价维度全面： 整合了多个关键价值领域：

（3）医疗质量与安全： 如治愈率、并发症率、死亡率、院感率、核心制度执行、病历质量等。

（4）运营效率： 如平均住院日、床位使用率、手术接台时间、预约等待时间、资源周转效率等。

（5）患者体验与满意度： 满意度调查结果、投诉率、就医流程优化等。

（6）成本控制与资源利用： 可控成本消耗（如百元医疗收入卫生材料消耗）、耗材使用合理性、DRG/DIP病组成本管控效果等。

（7）学科建设与科研教学： 新技术新项目开展、科研立项/成果、论文发表、教学任务完成、人才培养等。

（8）工作量与技术水平： 在合理范围内，结合RBRVS等工具衡量合理工作量和技术难度（但非唯一）。

（9）内部协作与公益性： 参与MDT、支援基层、公共卫生任务、突发事件响应、指令性任务完成情况等。

3、公平性提升：

（1）多把尺子衡量： 不同科室可以根据其功能定位和特点，在统一的框架下，赋予不同维度不同的权重。例如，外科可能更侧重手术量、效率和质量；内科侧重疑难病诊治、慢病管理；医技侧重报告准确性和及时性；行政后勤侧重服务保障和流程优化。避免了"一刀切"的不公。

（2）承认多元贡献： 非创收科室的价值（如管理、教学、科研、公卫、后勤保障）通过相应维度的积分得以体现和认可。

（3）弱化收入依赖： 收入或结余不再是分配的主要或唯一依据，降低了创收压力带来的扭曲。

（4）精准激励： 通过积分量化不同维度的贡献，使得绩效分配更加精准地反映实际价值创造，更好地激励期望行为（如提高质量、控制成本、改善服务）。

（5）动态适应性强： 积分项目、权重可以根据医院发展阶段、政策要求、战略重点进行动态调整，具有较好的灵活性。

（6）促进战略落地： 将医院宏观战略目标分解为可量化、可考核的积分指标，落实到科室和个人，成为推动战略实现的强有力工具。

（7）降低政策与经济风险： 分配基础不再过度依赖不稳定的业务收入和结余，而是基于多维度的价值积分，受外部政策和经济波动的影响相对减小，更具可持续性。

（8）数据驱动管理： 实施该模式需要强大的数据采集和分析能力，反过来也促进了医院精细化、数据化管理水平的提升。

五、"绩效核算"向"绩效考核评价"势不可挡

在医改深化、医院运行逻辑发生根本转变的背景下，传统的、以创收为核心的"绩效核算"模式已难以为继，其固有的政策风险、经济风险和公平性风险日益凸显。向"多维价值积分驱动绩效考核评价"模式转型是必然趋势。这种模式通过建立全面的价值评价体系，强调固定薪酬的保障作用，科学量化多元贡献，精准引导战略目标实现，显著提升内部公平性，并降低外部风险冲击，代表了公立医院绩效管理未来的发展方向。其成功实施的关键在于：科学设计评价维度与指标、合理确定积分规则与权重、建立强大的数据支撑系统、配套有效的沟通与反馈机制。

在医改持续深入的大背景下，公立医院绩效管理正经历着深刻的变革。从固变薪酬比例的调整，到传统绩效核算模式的困境凸显，再到多维价值积分驱动绩效考核评价模式的兴起，每一步都彰显着绩效管理改革的紧迫性和必然性 。

固变薪酬比例的调整，是公立医院回归公益性、稳定医疗队伍的关键举措，为医院的可持续发展奠定了坚实的基础。收支结余提成和 RBRVS 点值绩效核算等传统模式，虽在过去发挥过一定作用，但在当前医改政策和市场环境下，其弊端日益突出，已难以满足医院发展的需求 。

多维价值积分驱动绩效考核评价模式，作为一种创新的绩效管理方式，以其政策合规、多维度量化、动态灵活和着眼长远的优势，为医院绩效管理带来了新的生机与活力。它不仅能够有效规避政策风险，精准评估医务人员的工作价值，还能灵活适应医保支付方式改革等变化，引导医院优化资源配置，实现可持续发展 。

多维价值积分驱动绩效评价模式， 不仅与绩效强关联，还与基本工资强关联，还可以用于晋职晋升、表先选优使用。

医院应深刻认识到绩效核算向绩效考核评价转变的趋势，积极引入多维价值积分驱动绩效考核评价模式。通过建立科学合理的绩效评价体系，充分发挥其激励作用，激发医务人员的工作积极性和创造力，提升医疗服务质量和效率，为患者提供更加优质、高效、经济的医疗服务 。只有如此，医院才能在激烈的市场竞争中立于不败之地，实现自身的长远发展，为我国医疗卫生事业的进步贡献力量 。