医院成本管控正当时，绩效赋能最有力

医院成本管控正当时，绩效赋能最有力

秦永方 誉方医管创始人/誉方智数首席顾问

提示：DRG/DIP付费、三明模式、医共体三个全覆盖，巡查飞检审计升级，医疗收费价格调降，倒逼医院公益性回归大势所趋，面对经济下行医疗消费降级，医院增收乏力，成本管控成为自救之本，向成本核算要数据，向成本管控要效益，已是大势所逼，成本管控不仅单靠说教，贵在绩效配套"立竿见效"。

三个全覆盖对医疗行业重新再造，公益性回归大势所驱，医院增收遇到"天花板"瓶颈；成本、成本、成本，重要的事情说三遍，成本管控就成为医院刀刃向内自救"之本"，通过成本管控实现开源节流提质增效，与绩效强关联，效果才会最好。

一、三个全覆盖影响医院收入源

在当今医疗改革的大背景下，医院的增收面临着诸多挑战，仿佛遇到了难以突破的 "天花板"。DRG/DIP 付费、三明模式、医共体三个全覆盖，以及巡查飞检审计升级、医疗收费价格调降、经济下行医疗消费降级等因素，共同作用于医院的运营，使其收入增长遭遇瓶颈。

1、DRG/DIP 价值医保购买：收入模式的变革

DRG/DIP 价值医保购买全覆盖对医院增收产生了深远影响。在传统的医保支付模式下，医院主要依据提供的医疗服务项目数量进行收费，这种方式在一定程度上鼓励了医院多开展项目，从而增加收入。然而，随着 DRG/DIP 付费的全面推行，医保支付模式发生了根本性转变。从以往的事后项目付费转变为预付费结算机制，这意味着医院在患者入院前就已经确定了医保支付的金额。在区域总额预算管理的约束下，医院的医保结算收入容易出现 "缩水" 现象。医院为了控制成本，可能会减少不必要的医疗服务项目，这在一定程度上限制了医院的增收幅度。

2、三明模式：公益性回归的影响

三明模式的全覆盖同样对医院增收带来了挑战。三明模式以 "三医联动" 为核心，致力于推动公立医院的公益性回归。在该模式下，实行工资总额管理下的 "年薪制"，切断了医务人员收入与科室收入的直接挂钩。这一举措虽然有助于减少过度医疗行为，提高医疗服务的质量和效率，但也使得医务人员的收入驱动降低。医务人员不再像以往那样通过增加医疗服务量来获取更高的收入，这在一定程度上影响了医院的收入目标达成。医院在追求公益性的同时，需要寻找新的增收途径，以维持自身的可持续发展。

3、医共体：患者流动与增收挑战

医共体全覆盖改变了患者的就医流向，对医院增收造成了冲击。医共体旨在整合区域内的医疗资源，实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。在这种模式下，患者首先在基层医疗机构就诊，只有在病情超出基层诊疗能力时才会转诊到上级医院。外转患者受到严格控制，上级医院的患者来源受到一定限制。这使得上级医院的门诊量和住院量可能出现下降，从而影响医院的医疗收入。上级医院需要加强与基层医疗机构的合作，提升自身的医疗服务能力，吸引更多患者前来就医，以应对医共体带来的增收挑战。

4、巡查飞检审计：规范与收入抑制

巡查飞检审计升级对医院增收起到了抑制作用。随着医保监管力度的不断加大，巡查飞检审计成为常态。这些检查主要针对医院的医疗服务行为和医保基金使用情况，旨在打击违规收费、过度医疗等行为。医院在面对巡查飞检审计时，不得不规范自身的医疗服务行为，减少不规范收费项目。这虽然有助于净化医疗市场环境，保障医保基金的安全，但也导致医院的收入增幅受到限制。医院需要加强内部管理，提高医疗服务的规范性和透明度，以避免因违规行为而受到处罚，同时也需要寻找合理的增收方式，在规范运营的前提下实现收入的增长。

5、医疗收费价格调降：收入结构的调整

医疗收费价格调降对医院收入产生了直接影响。为了优化医疗服务价格体系，减轻患者的医疗负担，政府对部分医疗收费项目进行了价格调降。医疗服务价格调整遵循 "有升有降" 的原则，调低了一些医技检查项目的价格，调高了部分医疗服务技术项目的价格。对于医疗服务能力不足的医院来说，医技收入降幅可能大于医疗服务技术项目调高幅度，导致医院的总收入受到影响。医院需要加快提升自身的医疗服务能力，调整收入结构，增加高附加值的医疗服务项目，以弥补因价格调降带来的收入损失。

6、经济下行与医疗消费降级：需求的变化

经济下行导致医疗消费降级，对医院收入增长产生了负面影响。在经济下行的大环境下，居民的消费能力下降，对医疗服务的需求也发生了变化。许多患者选择延迟就医，一些非紧急的医疗需求被搁置。这直接导致医院的医疗收入增幅出现滞涨或负增长。医院需要关注患者需求的变化，提供更加优质、便捷、价格合理的医疗服务，以吸引患者前来就医。同时，医院也需要加强成本控制，提高运营效率，以应对经济下行带来的挑战。

二、成本核算为成本管控提供数据支撑

在医院面临增收困境的背景下，成本核算成为成本管控的关键环节，它犹如一座精准的导航灯塔，为医院的成本管控提供了不可或缺的数据支撑，是实现成本有效管理的基石。

1、业财融合的 "五步算四步法"

业财融合的 "五步算四步法" 是实现成本核算数据实用性和指导性的重要方法。在传统的医院管理中，业务部门与财务部门往往处于相对分离的状态，业务活动的开展与财务核算缺乏紧密的协同，导致成本数据的准确性和及时性受到影响。而 誉方医管"五步算四步法" 打破了这种部门间的壁垒，将业务流程与财务核算深度融合。通过业财融合，成本核算数据不再仅仅是财务报表上的数字，而是能够直接反映医院业务运营状况的关键指标，为医院管理层的决策提供有力的依据，真正实现了算为管用。

2、从科室到病种：成本核算的细化

将科室成本核算进一步细化到病种成本核算，是提升成本管控精准度的重要举措。科室成本核算能够反映出各个科室的成本消耗情况，但由于科室中涉及多种疾病的治疗，不同病种的治疗方式和成本构成差异较大，仅依靠科室成本核算难以实现对成本的精准控制。病种成本核算则聚焦于每一个具体的病种，深入分析治疗该病种所涉及的所有成本要素，包括药品费、检查费、治疗费、耗材费、人力成本等。通过对这些成本要素的详细核算和分析，医院能够清晰地了解到每一种病种的成本结构和成本水平，从而为制定针对性的成本控制策略提供依据。病种成本核算还能够帮助医院评估不同治疗方案的成本效益，为临床医生选择最佳治疗方案提供参考，促进医疗资源的合理配置。

3、多维度成本核算与盈亏平衡

（1）科室成本核算及盈亏平衡点核算：科室成本核算是成本核算的基础环节，通过对科室直接成本和间接成本的归集和分摊，计算出科室的总成本。直接成本包括科室人员的工资、奖金、福利，以及直接用于医疗服务的药品、耗材等费用；间接成本则涵盖了医院管理费用、公共设施折旧费用、水电费等。在计算科室成本的基础上，进一步核算盈亏平衡点，即科室收入等于成本时的业务量。这有助于科室管理者了解科室的运营状况，明确在现有成本结构下，需要达到多少业务量才能实现收支平衡，从而为制定业务发展目标和成本控制措施提供参考。如果一个科室的盈亏平衡点较高，说明该科室的成本压力较大，需要通过优化成本结构、提高业务效率等方式来降低盈亏平衡点，实现盈利。

（2）诊次成本核算及盈亏平衡点核算：诊次成本核算以每一次门诊诊疗为核算对象，计算患者在一次门诊就诊过程中所消耗的成本。这包括医生的诊疗费、检查费、药品费等直接成本，以及分摊的医院管理费用、设备折旧费用等间接成本。通过核算诊次成本及盈亏平衡点，医院可以评估门诊服务的成本效益，了解每一次门诊就诊需要达到多少收费水平才能覆盖成本。对于一些门诊量较大但诊次成本较高的科室，可以通过优化门诊流程、合理配置医疗资源等方式来降低诊次成本，提高门诊服务的盈利能力。例如，通过开展预约诊疗、优化科室布局等措施，减少患者等待时间，提高医生的诊疗效率，从而降低每一次门诊诊疗的成本。

（3）床日 / 病床成本核算及盈亏平衡点核算：床日 / 病床成本核算是以每一个住院床日或每一张病床为核算单位，计算患者住院期间每天或每张病床所消耗的成本。这对于医院评估住院服务的成本效益具有重要意义。床日成本包括患者住院期间的药品费、护理费、检查费、床位费等直接成本，以及分摊的医院管理费用、病房设备折旧费用等间接成本。核算床日 / 病床成本及盈亏平衡点，能够帮助医院了解住院业务的成本情况，合理制定床位价格和住院费用标准。如果某科室的床日成本过高，医院可以分析原因，如是否存在过度医疗、资源浪费等问题，并采取相应的措施加以改进，以提高住院业务的经济效益。

（4）医疗服务项目成本核算及盈亏平衡点核算：医疗服务项目成本核算针对每一个具体的医疗服务项目，如手术、检查、检验等，计算开展该项目所需要的成本。这有助于医院了解不同医疗服务项目的成本构成和成本水平，为制定合理的医疗服务价格提供依据。医疗服务项目成本包括直接用于项目实施的人力成本、材料成本、设备折旧成本等，以及分摊的间接成本。通过核算医疗服务项目成本及盈亏平衡点，医院可以评估每个项目的盈利能力，对于成本高、效益低的项目，可以进行成本控制或调整服务价格。对于一些复杂的手术项目，如果成本核算发现其成本过高，医院可以通过优化手术流程、降低耗材使用量等方式来降低成本，或者根据成本情况适当提高手术收费标准，以保证项目的可持续开展。

（5）病种成本核算及盈亏平衡点核算：病种成本核算及盈亏平衡点核算在前面已经有所提及，它对于医院精准控制成本、优化医疗服务具有重要作用。通过对不同病种的成本核算，医院可以针对每个病种制定个性化的成本控制方案。对于一些治疗周期长、成本高的病种，如肿瘤疾病，医院可以通过开展临床路径管理，规范诊疗流程，避免不必要的检查和治疗，降低病种成本。同时，通过核算病种盈亏平衡点，医院可以了解在当前的收费标准下，治疗该病种需要达到多少例数才能实现盈利，从而为科室制定病种收治计划提供参考。

（6）DRG/DIP 成本核算及盈亏平衡点核算：在 DRG/DIP 付费模式下，DRG/DIP 成本核算及盈亏平衡点核算显得尤为重要。DRG/DIP 成本核算需要考虑到医保结算政策的变化，收入按照病案首页确认权重 / 分值，结合区域预算情况进行结算。成本核算则需要从多个维度进行，包括药材费用核算、药耗成本核算、直接成本核算等。通过核算 DRG/DIP 成本及盈亏平衡点，医院可以了解每个 DRG/DIP 组别的成本和收益情况，分析哪些组别存在盈利空间，哪些组别可能出现亏损。对于亏损的 DRG/DIP 组别，医院可以深入分析原因，如是否存在治疗方案不合理、资源浪费等问题，并采取相应的改进措施，以提高医院在 DRG/DIP 付费模式下的运营效益 。

三、成本管控方法和技巧

在医院面临增收困境和成本核算的基础上，实施有效的成本管控策略与技巧显得尤为关键。这不仅有助于医院降低运营成本，提高资源利用效率，还能增强医院的竞争力，实现可持续发展。

1、全面预算管理：引领成本管控方向

全面预算管理是医院成本管控的重要手段，它犹如一盏明灯，引领着成本管控的方向。通过全面预算管理，明确各项收支的预算目标，医院能够提前规划资源的配置，合理安排资金的使用，避免资源的浪费和不合理支出。全面预算管理还能够为成本管控提供明确的目标和依据，使成本管控工作有章可循。

2、收支平衡模型：逆向推导成本目标

利用收支平衡模型，根据医院的收入和目标利润来倒推成本目标，为成本管控提供了清晰的方向。收支平衡模型基于成本、业务量和利润之间的关系，通过数学计算确定在一定业务量下，医院实现收支平衡所需的成本水平。通过倒推成本目标，医院能够明确成本管控的重点和方向，有针对性地采取成本控制措施，确保医院在实现收支平衡的基础上，达到目标利润。

3、成本目标分解：落实管控责任

将成本目标分解到各个科室和岗位，是确保成本管控措施有效执行的关键。医院根据各科室的业务特点和职能，将总成本目标层层分解，细化到每个科室、每个岗位，甚至每个医疗服务项目。每个科室和岗位都明确了自己的成本控制目标和责任，形成了全员参与、全过程控制的成本管控格局。在分解成本目标时，充分考虑各科室的实际情况和工作需求，确保目标既具有挑战性，又具有可实现性。对于临床科室，根据其收治患者的数量、病种结构、医疗服务项目开展情况等因素，分解医疗成本目标，包括药品费、耗材费、人力成本等；对于后勤科室，根据其服务范围、工作量、资源消耗等因素，分解后勤保障成本目标，如水电费、设备维修费用、办公用品费用等。通过成本目标分解，每个科室和岗位都清楚地知道自己在成本管控中的职责和任务，能够积极主动地采取措施控制成本，提高资源利用效率。

4、构建详细论证：合理资源配置

在进行新的项目或投资时，医院应进行详细的论证，以避免资源浪费，实现资源的合理配置。详细论证包括对项目的必要性、可行性、经济效益和社会效益等方面进行全面分析。在投资购买大型医疗设备时，医院需要对设备的市场需求、技术先进性、临床应用价值、投资回报率等进行深入研究。通过收集相关数据和信息，进行市场调研和分析，评估设备的投资风险和收益。还要考虑设备的配套设施、人员培训、维护保养等成本因素，确保设备在投入使用后能够发挥最大的效益。如果某医院计划投资购买一台高端的核磁共振成像设备，在决策前，医院应组织相关专家进行论证，分析该地区对该设备的市场需求，评估设备的技术性能和质量，预测设备的使用频率和收益情况，同时考虑设备的采购成本、安装调试成本、运营成本以及后期维护成本等。通过详细论证，判断该投资是否合理可行，避免盲目投资造成资源浪费。

5、采购优中选优：降低采购成本

在物资采购过程中，通过优化采购流程和供应商管理，选择优质低价的物资，是降低采购成本的重要途径。医院建立完善的采购管理制度，规范采购流程，明确采购职责和权限，确保采购工作的公开、公平、公正。在采购前，进行充分的市场调研，了解物资的市场价格、质量情况和供应商信誉等信息，制定合理的采购预算和采购计划。通过招标采购、竞争性谈判、询价采购等方式，引入竞争机制，扩大供应商选择范围，选择性价比高的供应商。医院还加强与供应商的合作与沟通，建立长期稳定的合作关系，争取更优惠的采购价格和更好的服务条款。对于常用的药品和耗材，医院可以通过集中采购的方式，增加采购量，提高议价能力，降低采购成本。同时，加强对采购物资的质量检验和验收，确保物资的质量符合要求，避免因质量问题导致的额外成本支出。

6、成本执行监控：及时发现问题

建立成本执行监控机制，实时跟踪成本执行情况，是及时发现和解决成本偏差问题的重要保障。医院利用信息化系统，对成本数据进行实时采集和分析，建立成本预警机制，及时发现成本超支或异常波动情况。设定成本控制指标和预警阈值，当成本执行情况超过预警阈值时，系统自动发出预警信号，提醒相关部门和人员采取措施进行调整。定期对成本执行情况进行分析和总结，找出成本偏差的原因，制定相应的改进措施。通过对比实际成本与预算成本，分析成本差异的构成和原因，是由于业务量变化、价格波动、管理不善还是其他因素导致的。针对不同的原因，采取针对性的措施，如调整业务流程、优化资源配置、加强成本管理等，确保成本控制目标的实现。

7、成本分析评价：总结经验改进

定期进行成本分析评价，总结成本管控经验教训，为持续改进提供依据。医院通过成本分析，深入了解成本结构和成本变动趋势，找出成本控制的关键点和薄弱环节。对各项成本费用进行详细分析，包括人力成本、药品成本、耗材成本、设备成本等，分析各项成本在总成本中的占比及其变化情况，找出成本占比较高或变动较大的项目进行重点分析。通过成本分析，发现成本管控中存在的问题和不足之处，如成本控制措施执行不到位、资源浪费现象严重、成本核算不准确等。针对这些问题，总结经验教训，提出改进措施和建议，为下一轮成本管控工作提供参考。医院还可以通过与同行业其他医院进行成本对比分析，学习借鉴先进的成本管控经验和方法，不断完善自身的成本管控体系。

8、绩效考核关联：激励成本控制

将成本管控结果与绩效考核关联，能够激励员工积极参与成本控制，提高成本管控效果。医院建立科学合理的绩效考核体系，将成本控制指标纳入绩效考核范畴，与员工的薪酬、晋升、奖励等挂钩。设置成本节约奖、成本控制优秀科室奖等，对在成本管控工作中表现突出的科室和个人进行表彰和奖励；对成本控制不力，导致成本超支的科室和个人进行相应的惩罚。通过绩效考核的激励作用，引导员工树立成本意识，积极主动地参与成本控制工作，从自身岗位出发，寻找降低成本的方法和途径。临床医生在诊疗过程中，合理选择药品和耗材，避免过度医疗，降低医疗成本；后勤人员在设备维护和物资管理中，加强节约意识，减少浪费，降低后勤保障成本。通过全员参与成本控制，形成良好的成本管控文化，提高医院的整体成本管控水平 。

四、绩效配套发力是成本管控落地的"牛鼻子"

在医院成本管控的过程中，绩效配套措施起着至关重要的作用。它如同催化剂，能够将成本管控的各项措施与员工的工作积极性紧密结合，激发员工的内在动力，使成本管控真正落地生根，实现医院的可持续发展。

1、绩效方案设计：契合管控目标

设计科学合理的绩效方案是实现成本管控目标的关键。绩效方案应紧密围绕医院的战略发展方向，将成本管控指标纳入其中，使员工的个人绩效与医院的整体目标相契合。绩效方案不仅要关注医疗服务的数量和质量，还要注重成本控制、资源利用效率等方面的考核。可以设置成本节约奖、成本控制优秀科室奖等，对在成本管控工作中表现突出的科室和个人进行表彰和奖励；对成本控制不力，导致成本超支的科室和个人进行相应的惩罚。通过明确的绩效导向，引导员工树立成本意识，积极参与成本控制工作。在绩效方案设计过程中，充分征求员工的意见和建议，确保方案的可行性和可操作性。

2、精准成本扣除：体现成本控制

在绩效核算中，精准扣除成本是体现成本控制重要性的有效手段。通过准确计算员工在工作过程中所消耗的成本，将其从绩效奖金中扣除，使员工的收入与成本控制效果直接挂钩。在计算医生的绩效奖金时，扣除其使用的药品费、耗材费等直接成本，以及分摊的科室管理费用、设备折旧费用等间接成本。这样，医生在诊疗过程中会更加注重合理用药、合理使用耗材，避免浪费，从而降低医疗成本。精准成本扣除还能够让员工清楚地了解自己的工作对成本的影响，增强成本控制的责任感。

3、多维度考核评价：全面衡量绩效

（1）成本目标执行率考核：成本目标执行率是衡量员工成本控制效果的重要指标。通过对比员工实际完成的成本与设定的成本目标，计算成本目标执行率。如果实际成本低于目标成本，说明员工在成本控制方面表现出色，成本目标执行率高；反之，如果实际成本高于目标成本，说明员工在成本控制方面存在不足，需要进一步改进。对成本目标执行率高的员工给予奖励，对成本目标执行率低的员工进行辅导和督促，帮助其提高成本控制能力。

（2）成本率考核：成本率考核是评估员工成本控制水平的另一个重要维度。成本率是指成本占收入的比例，通过计算成本率，可以了解员工在创造收入的过程中，成本控制的情况。较低的成本率意味着员工能够以较低的成本创造较高的收入，成本控制能力较强；较高的成本率则说明员工在成本控制方面需要加强。将成本率纳入绩效考核体系，对成本率低的员工进行表彰和奖励，激励员工不断优化成本结构，降低成本率。

（3）DRG/DIP 盈亏评价分析：在 DRG/DIP 付费模式下，DRG/DIP 盈亏评价分析是考核员工绩效的关键指标之一。通过分析每个 DRG/DIP 组别的成本和收益情况，评估员工在该组别中的盈亏表现。对于盈利的 DRG/DIP 组别，对相关员工给予奖励，鼓励他们继续保持良好的成本控制和医疗服务质量；对于亏损的 DRG/DIP 组别，深入分析原因，找出问题所在，对相关员工进行培训和指导，帮助他们改进工作方法，提高成本控制能力，实现盈亏平衡或盈利。

（4）人力成本占比评价分析：人力成本占比是衡量医院人力资源利用效率的重要指标。通过计算人力成本占总成本的比例，评估人力成本的合理性。如果人力成本占比过高，说明医院在人力资源配置方面可能存在不合理的情况，需要优化人员结构，提高工作效率，降低人力成本。将人力成本占比纳入绩效考核体系，对人力成本占比低的科室和个人给予奖励，激励他们合理配置人力资源，提高人力资源利用效率。

（5）药耗收入占比评价分析：药耗收入占比考核关注药品和耗材费用在医疗收入中的占比情况。过高的药耗收入占比可能暗示存在过度用药、过度使用耗材的问题，这不仅增加了患者的负担，也浪费了医疗资源。通过对药耗收入占比的考核，促使医务人员合理用药、合理使用耗材，降低药耗成本。对药耗收入占比低的科室和个人进行奖励，引导他们树立正确的医疗行为观念，提高医疗服务的性价比。

（6）医技检查收入占比评价分析：医技检查收入占比考核旨在评估医技检查项目在医疗收入中的占比是否合理。合理的医技检查收入占比能够反映医院医疗服务结构的合理性。如果医技检查收入占比过高，可能存在过度检查的情况；反之，如果占比过低，可能影响医疗诊断的准确性。通过对医技检查收入占比的考核，促使医院优化医疗服务结构，合理开展医技检查项目，提高医疗服务质量。对医技检查收入占比合理的科室和个人给予奖励，激励他们在保证医疗质量的前提下，合理控制医技检查收入占比。

（7）CMI 成本率评价分析：CMI（病例组合指数）成本率评价分析综合考虑了病例的复杂程度和成本控制情况。CMI 值越高，说明医院收治的病例病情越复杂，技术难度越高。在考核中，结合 CMI 值和成本率，评估员工在治疗复杂病例时的成本控制能力。对于 CMI 值高且成本率低的员工，给予更高的奖励，鼓励他们在面对复杂病例时，既能保证医疗质量，又能有效控制成本。通过 CMI 成本率评价分析，引导医院提高医疗技术水平，提升收治疑难重症患者的能力，同时加强成本控制，实现医疗质量和经济效益的双赢 。

总结与展望

在当前医改的大背景下，医院面临着前所未有的挑战与机遇。DRG/DIP 付费、三明模式、医共体的全面覆盖，以及巡查飞检审计的升级、医疗收费价格的调降、经济下行导致的医疗消费降级，这些因素交织在一起，使医院的增收之路充满艰难，公益性回归的趋势也愈发明显。在这样的形势下，加强成本管控和绩效赋能已成为医院实现可持续发展的关键所在，刀刃向内"自救"，成本管控其重要性和紧迫性不言而喻。