DRG/DIP付费下“双控预算机制”来啦？医院咋整？

DRG/DIP付费下"双控预算机制"来啦？医院咋整？

秦永方 誉方医管创始人/誉方智数首席顾问

提示：笔者了解到，部分地区已经开始DRG/DIP付费下的"双控预算机制"，既要考虑区域医保总额预算管理，又要设置医院总额预算管控，把门诊和住院统筹打包，按照DRG规则结算住院费用，防止住院向门诊转移。医院如何精益运营？绩效如何调整？

DRG/DIP付费下"双控预算机制"，是在 DRG/DIP 付费基础上衍生出的一种更为精细的医保管理模式。给医院的运营带来了前所未有的挑战，医院不能再像以往那样单纯追求业务量的增长，而需要在有限的预算内，为患者提供优质、高效的医疗服务，如何实现精益运营，成为了摆在医院管理者面前的一道难题。

一、DRG/DPIP付费下医院的逆向选择

DRG/DIP付费下，医保部门引入"市场机制"，以市为单位事项住院医保预算基金池，让区域内各家医疗机构"抢饭吃"，取消了各家医疗机构的总额预算管理，旨在提高基金使用效率。

这种设计理论上"无懈可击"，实践中问题百出，各家医疗机构"逆向选择"，"抢分值"大戏开启，不仅催生了较高的住院率，而且快速推进了DRG/DIP权重/分值变异，费率/点值缩水通俗加速。

随着人口老龄化加速就医需求增加，异地直报等惠民政策频频推出，经济下行下芝麻开花节节高的参保费用导致参保意愿降低，对医保基金安全带来较大的压力。为了确保医保基金风险可控，纠偏DRG/DIP付费下取消机构预算管理，DRG/DIP付费下"双控预算机制"应运而生。

二、双控预算机制核心框架

DRG/DIP付费下"双控预算机制"，一方面要考虑区域医保总额预算管理，从宏观层面把控整个地区医保基金的收支平衡，根据当地的参保人数、医疗消费水平、基金收入等因素，合理确定年度医保基金的支出总额，确保医保基金在可持续的轨道上运行；另一方面，还要设置医院总额预算管控，对每家定点医院的医保费用使用进行限制，防止医院过度医疗导致医保基金的不合理支出 。并且，为了避免医疗机构将住院费用向门诊转移，把门诊和住院统筹打包，按照 DRG 规则结算住院费用，实现医疗费用的全方位管控。

1. 区域医保总额预算管理

总额确定：基于区域医保基金收入、历史支出、参保人群结构等因素，科学测算年度区域总额预算，预留异地就医支出与风险调剂金。

动态调整：建立"总额池"动态调节机制，根据医疗费用增长、政策调整等因素，每年适度调整预算规模。

监督考核：通过智能审核与数据筛查，监控区域医保基金使用效率，防范基金穿底风险。

2. 医院总额预算管控

差异化分配：根据医院功能定位（三级医院、二级医院、基层机构）、服务能力、历史数据等，设定差异化预算分配权重。为了助力基层医疗机构基本服务能力，支持分级诊疗，体现强基础。

核心机构弹性预算：对承担主要诊疗任务的医院，实行"预算限额+浮动调整"，结合服务量、CMI值、费用效率动态修正预算。

特例单议机制：对住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用等病例，通过线上或线下方式申报特例单议，经专家评审后调整支付标准。超过限额単议病例也取消。

质量保证金制度：预留一定比例（不超过5%）作为质量保证金，结合考核评价结果拨付，倒逼医院提升服务质量。

3. 门诊与住院统筹打包

防止费用转移：将门诊与住院费用统筹管理，避免医院通过"门诊转住院"套取医保基金。

病种分级赋权：对基层适宜病种、双向转诊病种、复杂疑难病种设置不同预算分配系数，引导患者合理分流。

转诊激励预算：对上级医院向下转诊的病例，按转诊比例返还部分预算至转出机构，形成"转诊链预算池"。

4. 双控目标

区域医保总额控费：以地市或县域为单位的医保基金总额预算管理，坚持"以收定支、收支平衡"原则；

医院个体预算约束：在区域总额下，对单个医院设置门诊+住院打包预算上限，通过DRG/DIP规则结算住院费用，并严控费用向门诊转移。

三、双控预算机制带来的挑战

1、医院运营困境

在传统的医疗运营模式下，医院通常是通过增加业务量，如收治更多的患者、开展更多的医疗项目来实现收入增长。但在双控预算机制下，这种模式遭遇了 "滑铁卢"。医保基金预算的限制，使得医院的收入天花板被压低，医院不能再毫无节制地扩张业务。

实施双控预算机制后，由于医保总额预算的限制，医院的医保收入被限定在一个固定的额度内，即使业务量有所增加，超出预算部分的费用也难以得到医保支付。这就导致医院在努力增加患者收治量后，收入却没有相应增长，反而可能因为超出预算面临医保费用拒付的风险，运营压力陡然增大。

费用控制压力也让医院苦不堪言。为了在有限的预算内提供医疗服务，医院需要严格控制各项成本。

患者流向的变化也给医院业务量带来了冲击。随着分级诊疗政策的推进和医保报销政策的引导，一些常见病、多发病患者逐渐流向基层医疗机构，大医院的患者结构发生了变化，疑难重症患者比例相对增加。对于一些以常见病诊疗为主的科室来说，患者数量的减少直接导致业务量下滑，收入减少。同时，疑难重症患者的治疗往往需要更多的医疗资源和更高的技术水平，治疗成本也更高，这进一步加剧了医院在费用控制和预算管理方面的难度。

2、绩效管理难题

传统的医院绩效体系大多是以收支结余和RBRVS点数为主，绩效激励导向与收治患者数量、开展医疗项目数量以及医疗收入挂钩。在这种体系下，医生为了获得更高的绩效奖金，往往会倾向于多收治患者、多开展检查和治疗项目。但在双控预算机制和 DRG/DIP 付费模式下，这种绩效体系变得不再适用。

因此，建立一套适应双控预算机制和 DRG/DIP 付费模式的绩效体系迫在眉睫。新的绩效体系需要综合考虑医疗服务质量、成本控制、患者满意度等多方面因素，引导医务人员在控制成本的同时，提高医疗服务质量，实现医院的可持续发展。

四、运营绩效策略如何调整？

1. 预算编制：从"粗放式"到"精细化"

数据驱动：利用誉方智数AI运营管理系统，整合历史病案数据、医保结算数据、成本数据，构建多维度预算模型。

零基预算：摒弃"基数法"，根据医院战略目标、病种结构、资源需求，从零开始编制预算。

滚动调整：每季度根据预算执行情况与外部环境变化，动态调整预算指标，确保预算的灵活性与适应性。

2. 成本控制：从"事后核算"到"事前预算"

多维度成本核算：建立涵盖药耗成本、科室可控成本、全成本等的核算体系，精准核算每个DRG/DIP病种的成本。

成本效率积分：将成本控制纳入积分体系，对成本节约显著的医务人员给予额外积分奖励，推动全员参与降本增效。

3. 绩效管理：从"收入导向"到"价值导向"

RW区间绩效激励：根据病种权重（RW）区间设置差异化积分奖励，鼓励医务人员收治高难度病例。

结余贡献精准激励：核算DRG/DIP成本与结余贡献，按结余贡献率区间采取激励措施，提升医务人员积极性。

借鉴誉方医管多维价值积分驱动绩效管理模式，实现医疗服务质量与成本控制的平衡，推动医院高质量发展。

4. 运营管理：从"流程优化"到"价值创造"

流程再造：通过日间手术、快速康复（ERAS）等模式缩短平均住院日，提高床位周转率，并将效率提升纳入积分考核。

资源利用效率评估：通过设备利用率、药品周转率等指标，评估资源利用效率，对高效利用资源的医务人员给予积分奖励。

跨部门协同：建立成本管理团队，联合临床、药剂、财务等部门，共同优化诊疗路径与成本结构。

总之， DRG/DIP 付费下的 "双控预算机制" 给医院运营带来了诸多挑战，从收入受限、费用控制压力增大，到患者流向变化影响业务量，再到传统绩效体系失效、医务人员积极性受挫，医院的管理和发展面临着前所未有的困境 。医保基金有限性决定，随着人口老龄化加速，医院必须面对从收入驱动向价值驱动的转型，刀刃向内改革，加强精益运营绩效管理时不我待。