【法官讲法】一次心脏移植背后的隐匿癌症与医疗责任之争

作者简介：林 涛 北京市西城区人民法院四级高级法官；

茹丽娜 河北医科大学第二医院法务部主管护师

本案是一起终末期心衰患者心脏移植引发的医疗纠纷。患者因终末期心衰急需移植，术前多家医院检查已提示盆腔占位病变。甲医院虽启动移植评估和妇科会诊，但在信息审核上存在疏漏；患者在乙医院就诊时作出误导性陈述，致使术前未能确诊癌症。心脏移植虽暂时延续生命，却因术后免疫抑制治疗加速卵巢癌发展，最终导致患者死亡。患方指控医方失职，医方则辩称移植是唯一生路且当时未确诊癌症。本案争议焦点在于：医方未确诊禁忌症的过错，在患者隐瞒病情及移植紧急的情况下，是否构成担责依据？法官需通过审查证据，结合诊疗规范，对医方过失、患者过错及损害后果间的关系进行认定，合理分配责任。

【案情简介】

医疗过程：患者蔡某，2017年6月9日因"反复胸闷、气促，加重1月"在甲医院第1次住院。入院后，甲医院给予完善胸片、心脏超声、冠脉CT、心肺运动试验、动态心电图等检查，开展心脏移植术评估；诊断为扩张型心肌病，心脏扩大……肺动脉高压、心力衰竭、心功能Ⅳ级。

8月2日，患者病情危重，至乙医院住院，等待心脏供体。医院认为，患者随时可能出现急性心力衰竭或慢性心衰急性加重，严重致死性心律失常及多器官衰竭等风险，并向家属交代了病情。病史记录显示："……患者既往子宫多发肌瘤病史……建议下腹部CT进一步复查。追问患方诉已7月余前于甲医院完善腹部超声及CT检查，2017年6月20日于三甲医院妇科会诊考虑患者为多发子宫肌瘤；经甲医院心脏移植术前讨论考虑对患者基础疾病、心脏移植手术无明显影响，可暂不处理。"

8月11日，患者来到甲医院第2次住院，行原位心脏移植术。

2018年9月22日，患者于丙医院就诊。病史记录显示：患者于2017年8月因在甲医院行心脏移植术后就诊本院。复查CT提示卵巢恶性肿瘤伴腹腔积液，完善检查后患者有手术指征，遂于2017年9月行子宫切除术……术后患者症状好转于2018年2月2日出院。出院后患者在家休息，未继续姑息化疗。10月28日，患者胸闷、气促再次加重，医院建议其转ICU进一步治疗，但患者家属拒绝，最终患者因多器官功能衰竭死亡。　

超声报告单摘录：某医院彩超报告单（移植前）：2017年1月11日，检查所见……提示子宫多发肌瘤。　　甲医院超声报告单（移植前）：2017年6月15日，检查发现……盆腔探及混合回声包块，范围约121× 59×76毫米，形态欠规则，实性部分可见血流信号。结论：胆囊息肉样病变；盆腔占位性病变，建议进一步检查。　　乙医院超声报告单（移植前）：2017年8月4日，超声所见……盆腔内可见范围约11.8×7.8×11.1厘米混合回声区，CDFI（彩色多普勒血流显像）：周边可见血流信号。　　

【原告主张】

原告起诉要求甲医院赔偿医疗费、营养费等各项损失共计628,242.82元，并承担15,000元鉴定费。

原告指出，甲医院存在三大过错：其一，对2017年6月15日本院超声科"进一步检查"的警示建议未予落实，忽视盆腔混合性包块的恶性肿瘤风险；其二，声称从未收到关键超声报告，导致家属对重大风险毫不知情；其三，术前评估严重疏漏，未排除恶性肿瘤这一心脏移植绝对禁忌症。原告认为，甲医院的失职致使不必要的移植手术加速癌症进展，给患者带来身心痛苦与经济负担，造成严重后果。

【被告抗辩】

甲医院则坚称其诊疗行为合理合规，拒绝赔偿：

1.因果断裂：援引医疗损害鉴定意见，强调诊疗行为（特别是心脏移植）与患者的最终死亡无直接因果关系。2.患者生命延续：强调移植手术成功延长了患者生命超过一年，为其后续诊断和治疗卵巢癌创造了宝贵的时间窗口（患者术后确实接受了肿瘤切除和化疗）。3.已尽注意义务：强调医院已关注到腹部症状，并建议患者进行了外院妇科会诊（指向2017年6月20日的会诊记录）。4.诊断局限性：指出当时的外院检查（指2017年6月20日的会诊）并未确诊恶性肿瘤，移植前评估认为盆腔占位无显著影响是当时的认知判断。5.行为有益：整体上，认为心脏移植是挽救患者生命的必要且有益的医疗措施。

【法院审理】

法院判决：

一审判决：驳回原告全部诉讼请求，案件受理费由原告负担。原告不服提出上诉，二审维持原判。

法院认为：

面对复杂的案情与激烈的诉辩，法院展开了严谨细致的分析：

（一）紧急状态与唯一生路法院首先确认，患者转入甲医院时，其心力衰竭（心功能Ⅳ级）已处于生命终末期、极危重状态，随时面临猝死风险。医学证据表明，心脏移植是当时唯一能延续其生命的治疗方案，不存在其他有效的替代方案。

（二）铁律般的禁忌证法院严格参照权威医学指南，认定"活动性恶性肿瘤属于心脏移植绝对禁忌症"这一临床铁律不容突破。患者术后确诊卵巢恶性肿瘤的事实，直接指向术前评估环节存在重大疏漏：尽管术前已发现盆腔占位性病变，却未能遵循诊疗规范进一步排查恶性风险，这一矛盾情形使得移植决策的正当性面临根本性挑战。

（三）医学建议采信与证据逻辑博弈在这场医疗纠纷的事实认定中，两份关键超声报告的时间差与诊断矛盾，成为破解责任谜题的核心突破口。法院通过专业咨询与逻辑推演，揭开了医疗建议落实与否的真相。法院咨询妇科专家对诊疗依据进行专业分析后指出，某医院2017年1月11日的B超报告提示子宫肌瘤倾向良性，且结合当时诊断无需进一步检查。但原告在乙医院首次住院后，在外院会诊时该报告出具时间已超半年，在肿瘤病情可能快速进展的医学规律下，其参考价值显著降低。反观2017年6月15日甲医院超声检查，明确显示"盆腔混合回声包块，形态不规则且伴血流信号"，这一异常指征已强烈提示附件或卵巢恶性肿瘤可能，无疑需要启动进一步排查程序。围绕该关键检查建议的落实争议，医患双方各执一词。患方坚称外院会诊系个人自主行为，与医方无关；而医方主张已主动建议专科检查，并将外院会诊结果完整记入病历。法院基于医疗文书记录常规逻辑判断：若患者外院就诊确属自发行为，医方特意将该非本院诊疗结果详细归档的操作，明显违背医疗文书记录惯例。相较之下，医方因超声异常主动建议会诊的解释，更契合临床诊疗流程与举证逻辑。最终，法院结合专业意见与证据链关联性，采信医方已履行检查建议告知义务的主张。

（四）医疗信任困境：疏漏、责任与司法裁决的多维博弈1.医疗审核疏漏 在确认医方已履行检查建议义务后，法院却在医疗文书的字里行间，捕捉到足以改变责任天平的关键破绽。法院经细致比对发现，甲医院在诊疗信息整合环节存在三重致命疏漏：其一，该院超声报告中"121x59x76mm混合回声包块，形态不规则伴血流信号"的异常指征，已高度提示恶性肿瘤风险，与临床诊断意见形成强烈呼应；其二，医方病历中记载的外院会诊结果却被简化为"子宫肌瘤"，且错误引用45mm的肌瘤尺寸，刻意淡化了本院超声显示的巨大占位差异；其三，接诊医生在抄录外院意见时，对两份检查结果间的显著矛盾未作任何标注与复核，放任关键风险信号在诊疗流程中"隐形"。这种对医疗信息的机械转抄、选择性忽视，被法院认定为未尽到专业人员应有的谨慎义务。2.司法裁判中的情理法权衡 在责任判定的核心环节，法院以严谨的因果分析划定责任边界：明确患者最终因恶性肿瘤进展导致死亡，该后果与心脏移植手术本身不存在直接因果关系。这一认定看似消解了移植手术与死亡结果的关联，却并未减轻对医疗行为审慎性的审视。司法裁判中，法院展现出情理法交融的温度：充分考量患者作为41岁母亲，为守护未成年子女而孤注一掷寻求心脏移植的生命渴望，以及手术成功后获得的珍贵生存时光。对于心脏疾病的患者而言，甲医院的心脏移植手术本身并无过错，责任判定的复杂性由此凸显。

（五）患方隐瞒导致因果链的断裂法院特别关注到患者在乙医院入院后（等待移植机会期间）的关键陈述。患者向乙医院医生声称已在甲医院"完善腹部超声及CT检查"（实际未做CT），且外院会诊仅为"多发子宫肌瘤"（最大45mm），并称经讨论认为"对心脏移植无明显影响"。法院认为，患者及其家属显然理解恶性肿瘤是移植禁忌症，也知晓甲医院超声报告的严重性（因其刻意强调已做检查且结论为良性肌瘤）。其向乙医院作出的不实陈述，直接导致乙医院医生基于错误信息（乙医院系甲医院的医联体），放弃了本应进行的进一步检查（如CT），"彻底关闭了术前排除恶性肿瘤的窗口"。这一行为对未能最终确诊术前恶性肿瘤具有重大影响。

（六）移植的价值

1.手术成功性：法院认可心脏移植手术本身是成功的。术后患者存活超过一年，期间心功能稳定，甚至耐受了大手术（子宫切除）和化疗，证明移植手术本身价值而言无疑是成功的。年仅41岁的她，为陪伴未成年子女全力求生，这段移植后的生存时光对其意义非凡。

2.死亡的加速器：法院也确认，术后必需的免疫抑制剂确实加速了患者体内已存在（即使术前未能确诊）的卵巢癌的发展，是导致其最终死亡的重要因素之一。

3.两害相权：然而，法院强调，患者术前处于随时可能死亡的紧急状态。移植虽加速了癌症进程，但也为其赢得了宝贵的生存时间，使其有机会确诊并尝试治疗癌症。权衡之下，移植在当时情境下仍是挽救生命的必要选择。

经过评估符合接受心脏移植条件的患者，也意味其心脏衰弱严重，可随时导致患者生命终结。虽然手术具有极高的风险和成本，但同时也不具有其他有效替代性方案，就本案特殊性而言，患者蔡某手术无论成功与否，其不存在生命权、健康权受到损害的情形。应再次强调，法院不能因为医方基于对患者外院会诊结果的"信赖"（一般疏失）而认定其承担侵权法律责任，否则将纵容患者因不诚信（明显故意）而获得不法利益，加剧医患关系的不信任感，最终将难以保证诊疗秩序有序开展。因此，法院对于患方的主张全部予以驳回。

法院终审判决虽为本案画上句号，但其深意值得深思。一方面，判决明确甲医院在整合本院警示性超声结果与外院简化会诊记录时存在审核疏漏，体现了对医疗机构严谨义务的严格要求；另一方面，指出患者向乙医院的不实陈述是术前未能确诊恶性肿瘤的关键因素，且患者当时除移植外别无生路，由此切断了医方过错与患者接受移植及最终死亡间的法律因果关系。此案如同一面棱镜，既折射出终末期救治中医患信息博弈的致命影响，也凸显出以延续生命为先的医疗决策所面临的伦理与法律困境。生命权与知情权的平衡，始终是医疗实践与司法裁判的重大课题。

作者简介：林涛 北京市西城区人民法院四级高级法官；

茹丽娜 河北医科大学第二医院法务部主管护师

忠言法语中国研究型医院学会医药法律专业委员会学术平台2025年第82期

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