【研究报告】医疗损害鉴定法规制度与实践规范应用研究

作者简介：沈健 连云港市妇幼保健院法制办公室主任；张志平 连云港市妇幼保健院质量与安全管理办公室主任兼医患沟通办公室主任

【摘要】 医疗纠纷诉讼主要分为医疗损害赔偿侵权之诉和医疗服务合同违约之诉，医疗损害赔偿侵权之诉占比较大。在医疗损害赔偿侵权之诉中，医疗损害鉴定不可或缺，鉴定是预防和妥善处理医疗纠纷、保护医患双方合法权益、确保公平公正司法裁判的重要环节。因此，健全的法规制度、统一的实践规范，是医疗损害鉴定的根本，也是医疗纠纷处置中的重点、难点，亦是必须做好的一点。

【关键词】 医疗损害鉴定；法规制度；实践规范

一、当前我国医疗损害鉴定法规制度

在医疗纠纷处置中，患方民事赔偿诉求远超对医务人员的行政处罚，2002年出台的《医疗事故处理条例》及医疗事故技术鉴定在大部分纠纷处置过程中不能发挥切实有效的作用。为了进一步适应形势变化，2017年出台的《江苏省医疗纠纷预防与处理条例》及2018年施行的《医疗纠纷预防和处理条例》均对医疗纠纷处理中医疗损害鉴定作了概括性规定。当前我国的医疗鉴定主要分为两种，一是以医学会主导的医疗事故技术鉴定，主要用来明确行政责任，属于行政鉴定；二是医学会、司法鉴定机构均可开展的医疗损害鉴定，主要是明确医方责任，便于司法诉讼、人民调解等，属于司法鉴定。本文主要探讨医疗损害鉴定法规制度和实践规范内容，医疗事故技术鉴定方面不过多赘述。

2017年11月，江苏省高级人民法院、江苏省卫生和计划生育委员会、江苏省司法厅联合印发《江苏省医疗损害鉴定管理办法》；2021年1月，国家卫生健康委作出关于加强医疗损害鉴定管理工作的通知；2021年4月，中华医学会印发《医学会医疗损害鉴定规则（试行）》；2018年10月，国家卫生健康委、司法部曾发布《医疗损害鉴定管理办法（征求意见稿）》公开征求意见，但因种种原因该办法至今仍未正式出台。上述办法、规则规定鉴定机构在客观、公正、科学、同行评议的原则下，对医疗机构或者其医务人员的诊疗行为有无过错、过错行为与患者损害后果之间是否存在因果关系、损害后果及程度、过错行为在损害后果中的责任程度（原因力大小），以及因医疗损害发生的护理期、休息期、营养期等专门性问题进行专业技术鉴别和判断并提供鉴定意见。国家、省两级规范对于鉴定的要求虽在大方向上一致，但在一些具体细节执行上略有差异。

二、医疗损害鉴定实践规范

医学会、司法鉴定机构组织医疗损害鉴定，均是从专家库中选择具有相关二级学科3名以上单数的专家参加鉴定听证会，医疗损害鉴定涉及多学科专业的，主要争议问题所涉学科专业的专家不得少于专家组成员的二分之一，涉及死亡原因、伤残等级等鉴定的，应当有相应的法医学专家参加。医学会鉴定听证会由鉴定组长主持，专家进行合议；司法鉴定机构鉴定听证会由第一鉴定人主持，专家出具咨询意见。鉴定合议时，专家根据鉴定的材料、医患双方陈述、现场检查情况等，结合卫生管理、医疗专业理论知识、技术和临床经验，依据医疗专业领域的技术标准、技术规范、操作规范、技术指南、药品说明书等，对委托鉴定事项相关的关键性问题进行综合分析，出具专业技术性判断意见。

医学会根据鉴定专家合议意见出具医疗损害鉴定意见书，全体鉴定专家签名，并加盖医学会医疗损害鉴定专用章；司法鉴定机构结合鉴定人、受邀的专家意见出具医疗损害鉴定意见书并附参加鉴定听证会的专家签名的咨询意见。鉴定人与专家咨询意见不一致的，鉴定人应当进行针对性分析，并在鉴定意见书中予以说明。医疗损害鉴定意见书主要包括医疗过错分析、因果关系分析、医疗损害后果及伤残等级、三期鉴定。涉及多因一果时，各种原因在产生损害后果过程中的原因力大小，由鉴定专家合议判定为完全因素、主要因素、同等因素、次要因素、轻微因素、无因果关系等。

三、当前医疗损害鉴定存在的问题

（一）二元系统鉴定人员不一致

医学会系统医疗损害鉴定听证会由专家组长主持，专家组成员全员参加听证会进行合议并在鉴定意见书上签字，至少三人参加听证；社会鉴定机构医疗损害鉴定听证会由第一鉴定人主持，专家出具咨询意见。理论上应由三名鉴定人、三名临床专家参与，至少六人参加听证，三名鉴定人在意见书上签字，临床专家只出具咨询意见，不在鉴定意见书上署名。临床鉴定专家不签名，在鉴定听证中，可能不具有主导性或最终确定权。且在鉴定实务中，甚至出现只有第一鉴定人出席听证会，其他两名鉴定人不参加听证会却在意见书上签字的现象，未参与听证却签字确认，该鉴定意见的公正性、合理性值得商榷。

（二）现行鉴定体制不健全

2019年江苏省发改委、司法厅出台司法鉴定收费标准，将原来的医疗损害鉴定统一收取6000元分解成三个部分，医疗损害后果评定、医疗过错评定、医疗过错与损害的因果关系评定并分段收费。按照上述规定，对于死亡案件损害后果明确，是否需要鉴定损害后果并收取费用？如评定医疗过错与损害无因果关系，医疗损害后果和医疗过错的评定费用是否需要退还？司法实务中，审判人员、患方主要关注医疗过错与损害后果的原因力大小，能否只申请鉴定医疗过错与损害的因果关系评定，减少评定环节、节省鉴定费用。其次，在现行规范下，原因力评判缺乏统一的标准或指南。但在司法实务中，启动二次鉴定较为困难，"以鉴代审"、"一鉴定全局"，又无统一的评判标准，容易形成"一步错、步步错"的结局，从而击破司法公正这一最后一道防线。

（三）鉴定专业类别不细致

鉴定实践中，材料审核的难度逐渐增加，特别是一些涉及多学科的医疗纠纷，鉴定学科的设置存在困难，主要学科专业认定存在争议。鉴定专业类别不细致，如鉴定主要学科专业认定不准确，选取的鉴定专家可能存在专业不对口、业务不熟练。特别是现行鉴定体系下，临床业务的鉴定专家均是兼职，本就存在参与鉴定的热情不够、积极性不高，鉴定学科专业设置不健全、新兴专业鉴定专家库中未设置等，加剧了鉴定专家的畏难情绪，参与鉴定工作可能存在敷衍了事的现象，从而导致鉴定意见有失公正。

四、建议

（一）统一两种鉴定系统形式

医学会和司法鉴定机构的鉴定听证组织形式、鉴定内容存在诸多不同，现情况发展下去，容易再次形成医疗损害鉴定方面的"二元化"。卫生健康与司法行政部门联合制定相关鉴定程序标准，统一两种鉴定系统的形式，消除医患双方关于哪种鉴定形式更公正的顾虑，此举也便于法院在鉴定意见采纳时更加高效公正。同时，建立法院、卫生行政、司法行政部门联席会议制度，定期对医疗损害责任赔偿纠纷诉讼案件中存在的疑难、复杂、医患双方反映强烈的问题进行会商，实时解决医疗损害鉴定、医疗纠纷诉讼中存在的问题，动态调整相关制度规范，让每一位患者、每一位医师在每一个案件中感受到公平正义，尽最大可能维护医患双方的合法权益。

（二）构建专家鉴定组新模式

构建以临床业务专家、法医、卫生管理或法律人员参与的专家鉴定组新模式，即X+1+1模式，形成统一的专家组模式，消除鉴定组成员"二元化"带来的不良后果。特别是将卫生管理或法律专家纳入鉴定组成员，借鉴司法审判中的人民陪审员制度思路，将不同专业背景人员纳入专家库，以卫生管理、法律实务的视角发表意见，从而促使鉴定过程更加公开、透明，促进鉴定结果更为公平公正。为鉴定思维的扩展、鉴定视角的拓宽注入新的活力，增强医患双方对鉴定结果的信服力，提升医疗纠纷诉讼、调解结案率，真正做到"案结事了"。

（三）强化鉴定质控考核

坚持问题导向，采取实地评查、集中评查、相互评查的方式，以评促建、以评促改、重在内涵、持续改进。以卫生法律法规、部门规章制度、教科书和规范指南、专家共识等为依据，探索建立鉴定标准，规范医疗损害后果、医疗过错、医疗过错与损害的因果关系评定程序。建立健全医疗损害鉴定质量控制体系，卫生健康、司法行政部门，实时了解鉴定案件的处理结果，对鉴定意见采信率、鉴定人出庭率、二次鉴定申请率等建构评判机制，定期进行医疗损害鉴定质量评估和考核。动态管理专家组成员，强化专家培训和考核力度，提高专家鉴定水平和质量，完善质量管理机制，切实加强案卷管理，全面提升医疗损害鉴定工作的规范化水平。

参考文献：

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作者简介：沈健 连云港市妇幼保健院法制办公室主任；张志平 连云港市妇幼保健院质量与安全管理办公室主任兼医患沟通办公室主任

忠言法语中国研究型医院学会医药法律专业委员会学术平台。2025年第83期

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