DRG/DIP付费需要“三控”机制

DRG/DIP付费需要"三控"机制

为了确保 DRG/DIP 付费模式能够顺利实施，充分发挥其优势，"三控" 机制应运而生，它如同稳固的三脚架，为 DRG/DIP 付费模式的有效运行提供坚实支撑 。

一、市级区域总额预算控制：全局统筹

1、市级区域总额预算控制的内涵

市级区域总额预算控制，是在 DRG/DIP 付费模式下，以一个城市的行政区域为范围，对医保基金用于住院医疗服务支付的总额进行科学规划与管控的机制。它严格遵循 "以收定支，收支平衡，略有结余" 的基本原则，这就如同家庭理财一般，要根据家庭的收入来安排支出，确保支出不超过收入，并且还能稍有盈余，以应对未来可能出现的风险和不确定性 。

在确定年度预算时，需要综合考量多方面的因素。当年的医保基金收入是基础，这决定了可支配资金的总量。同时，要参考以往年度的医疗费用支出情况，分析其增长趋势和波动原因，以此为依据对未来的支出进行合理预测。参保人数及增长预期也是关键因素，参保人数的增加或减少直接影响到医保基金的筹集规模和使用需求。例如，随着城市的发展，外来人口的流入可能导致参保人数上升，相应地，医疗服务的需求也会增加，在预算编制时就需要充分考虑这一变化 。参保人员的年龄结构同样不容忽视，老龄化程度较高的地区，老年人的医疗需求相对较大，慢性疾病的治疗和康复费用在预算中应占有合理的比重；而年轻人口较多的城市，可能在意外伤害、生育等方面的医疗支出更为突出 。药品和医用耗材集中带量采购降价政策，会使医疗成本降低，在预算中应体现这一利好因素，合理调整支付额度 。重大政策调整，如医保报销范围的扩大或缩小、医疗服务价格的调整等，以及医疗服务数量、质量、能力的提升，都会对医保基金的支出产生影响，在确定市级区域总额预算时，都要进行全面、细致的分析和评估。

2、实施意义

市级区域总额预算控制对保障医保基金收支平衡起着决定性作用。通过精确的预算编制和严格的执行监控，能够有效避免医保基金的超支风险，确保基金的可持续性。就像一艘航行在大海上的船只，总额预算控制是稳定的舵手，使医保基金这艘巨轮在复杂的医疗费用浪潮中保持平稳航行，不会因过度支出而触礁沉没 。

从引导医疗机构合理竞争的角度来看，它为医疗机构营造了一个公平竞争的环境。在总额预算的约束下，医疗机构不再盲目追求医疗服务量的扩张，而是更加注重医疗服务质量的提升和成本的控制。例如，医院会积极优化诊疗流程，减少不必要的检查和治疗环节，提高医疗资源的利用效率，以在有限的预算额度内提供更优质的医疗服务，吸引更多患者前来就医，从而在竞争中脱颖而出 。

市级区域总额预算控制还有助于优化医疗资源配置。医保部门可以根据区域内的医疗需求和医疗机构的实际情况，合理分配医保基金，引导医疗资源向薄弱地区和关键领域倾斜。比如，加大对基层医疗机构的投入，提升其医疗服务能力，促进分级诊疗制度的落实，使患者能够在合适的医疗机构接受恰当的治疗，避免医疗资源的浪费和过度集中 。

3、实施中面临的挑战及应对策略

在实施市级区域总额预算控制的过程中，面临着诸多挑战。医保基金外流是一个较为突出的问题，随着医疗技术的发展和患者就医观念的转变，越来越多的患者选择到外地就医，这使得本地的医保基金流向其他地区，导致本地医保基金池的资金减少，影响了预算的执行和保障能力 。区域内医疗机构之间的激烈竞争可能导致费率点值贬值。为了争夺有限的医保基金，医疗机构可能会采取一些不正当的竞争手段，如过度治疗、分解住院等，这不仅增加了患者的负担，也破坏了医保支付的公平性和合理性 。

针对这些挑战，需要采取一系列有效的应对策略。在应对医保基金外流方面，可以加强与其他地区的医保部门合作，建立健全跨区域结算机制，实现医保信息的互联互通和费用的及时结算，减少患者异地就医的不便和医保基金的流失风险 。同时，加强对本地医疗机构的扶持和发展，提高其医疗技术水平和服务质量，增强对本地患者的吸引力，让更多患者愿意在本地就医 。对于区域内竞争导致的费率点值贬值问题，要建立动态调整预算的机制，根据医疗机构的实际服务量、服务质量和成本控制情况，适时调整预算额度和费率点值，确保医保支付的公平性和合理性 。加强对医疗机构的监管力度，建立严格的考核评价体系，对违规行为进行严肃查处，规范医疗机构的诊疗行为，维护医保基金的安全和合理使用 。

二、县区级基层总额预算控制：夯实基础

1、县区级基层总额预算控制的要点

县区级基层总额预算控制，是在充分考虑基层医疗机构独特特点和当地居民医疗服务需求的基础上，对医保基金在基层医疗机构的使用额度进行科学设定与严格把控 。基层医疗机构与大型综合医院在服务内容、服务对象、医疗技术水平等方面存在显著差异。它们更多地承担着基本医疗服务、公共卫生服务以及常见疾病的诊疗工作，服务对象主要是周边社区居民和农村群众 。在确定预算总额时，要深入分析基层医疗机构过往的医疗服务数据，包括门诊人次、住院人次、各类疾病的诊疗数量等，以此来评估其医疗服务工作量 。同时，充分考量当地的人口数量、人口结构、疾病谱特点等因素。例如，在老龄化程度较高的县区，慢性病管理和康复护理服务的需求较大，在预算安排上就应向这些方面倾斜；而在人口密集的县区，基本医疗服务的需求可能更为突出，需要相应增加这方面的预算 。还要结合医保基金的总体收支情况，确保基层总额预算在合理的范围内，既能够满足基层医疗服务的需求，又不会对医保基金的整体平衡造成冲击 。

这种预算控制对于分级诊疗和基层医疗服务发展具有重要意义。它为分级诊疗制度的落实提供了有力支撑，通过合理的预算分配，引导患者在基层医疗机构首诊，实现小病在基层、大病到医院、康复回基层的就医格局 。合理的预算控制能保障基层医疗机构有足够的资金用于设备购置、人员培训、服务提升等方面，促进基层医疗服务水平的提高，增强基层医疗机构的吸引力，使基层医疗服务真正成为居民健康的第一道防线 。

2、对基层医疗服务的影响

县区级基层总额预算控制对基层医疗服务产生了多方面的积极影响。它有力地促进了基层医疗机构提升服务能力。在预算的约束下，基层医疗机构为了在有限的资金内提供更优质的医疗服务，会积极采取措施。它们会加强内部管理，优化诊疗流程，减少不必要的环节，提高工作效率 。加大对医务人员的培训投入，鼓励医务人员参加各类学术交流和培训活动，提升专业技能水平 。引进一些先进的医疗设备和技术，提高疾病的诊断和治疗能力 。

该预算控制有效引导患者合理分流。合理的预算分配使得基层医疗机构能够提供价格相对低廉、便捷的基本医疗服务，吸引患者在基层就医。对于一些常见疾病和慢性病的治疗与管理，患者更愿意选择离家近、费用低的基层医疗机构，从而缓解了大医院的就诊压力，实现了患者的合理分流，提高了整个医疗体系的运行效率 。

这种预算控制提高了医保基金的使用效率。通过精准的预算编制和严格的执行监督，避免了医保基金在基层医疗机构的浪费和不合理使用，确保每一笔资金都用在刀刃上，使医保基金能够为更多的患者提供有效的医疗保障 。

3、现存问题与解决措施

在实施县区级基层总额预算控制的过程中，也暴露出一些问题。部分基层医疗机构对政策的理解存在偏差，认为总额预算控制限制了自身的发展，从而在执行过程中出现消极对待的情况 。不同县区之间的支付标准不统一，导致相邻县区的基层医疗机构在医保支付方面存在差异，影响了患者的就医选择和基层医疗机构之间的公平竞争 。基层医疗机构与医保部门之间的沟通协调不够顺畅，在预算调整、费用结算等方面容易出现问题 。

针对这些问题，需要采取一系列有效的解决措施。医保部门应加强对基层医疗机构的政策宣传和培训，通过举办专题讲座、发放宣传资料、一对一指导等方式，让基层医疗机构充分理解总额预算控制的目的、意义和实施方法，消除误解，提高执行的积极性和主动性 。建立统一的支付标准制定机制，由上级医保部门牵头，综合考虑各地的经济发展水平、医疗服务成本等因素，制定相对统一的基层医疗服务支付标准，确保公平性 。搭建基层医疗机构与医保部门之间的沟通桥梁，建立定期的沟通协调会议制度，及时解决在预算执行过程中出现的问题 。利用信息化手段，建立医保信息共享平台，实现双方信息的实时交流和共享，提高工作效率 。

三、医院机构预算控制：内部优化

1、医院机构预算控制的策略

在 DRG/DIP 付费模式下，医院机构预算控制是实现医院精细化管理、提升运营效益的关键环节。医院需要算清 DRG/DIP 覆盖率，通过对本院及科室所看病种与区域 DRG/DIP 进行细致比较，精准计算覆盖率 。计算公式为：DRG/DIP 覆盖率 = 本院 (科室) DRG/DIP 病组数 / 区域 DRG/DIP 病组数 ×100% 。这一数据能直观反映医院学科发展的短板，例如某医院通过计算发现，其心血管内科的 DRG/DIP 覆盖率低于区域平均水平，在进一步分析后，明确了该科室在某些复杂心血管疾病诊疗能力上的不足，进而有针对性地加强学科建设，提升医疗服务广度，实现 "开源" 。

算清 DRG/DIP 预算收入与医保盈亏账同样重要。在 DRG/DIP 付费下，每个病组都有收入封顶线，医院实际医疗费用消耗与医保结算的比例直接影响着医院的补偿情况 。DRG/DIP 预算收入 = DRG/DIP 病组数量 × DRG/DIP 权重 / 分值 × DRG/DIP 费率 / 点值 × 机构系数 ，医院可以控制病组数量和高低权重 / 分值病组占比结构 。通过计算 DRG/DIP 医保盈亏（DRG/DIP 医保盈亏 = DRG/DIP 实际医疗费用 - DRG/DIP 预算收入），若结果大于 1，医院会出现医保盈余；小于 1，则会出现医保亏损 。这为医院合理控费提供了关键参数，引导医院优化医疗服务流程，减少不必要的医疗支出 。

算清 DRG/DIP 成本账及盈亏账，深入分析真实的医疗盈亏，为 DRG/DIP 病种价值管理提供有力数据支持 。病种价值管理涵盖临床价值（RW/CMI 值）、医疗附加值（医疗盈亏）、社会价值（病种聚合度）、患者价值（患者自付水平、患者满意度） 。开展 "波士顿" 四象限综合分析，有助于确定 "战略病种、优势病种、适宜病种、劣势病种" ，为学科建设、病种结构调整及绩效考核提供科学参考依据 。

提高病案首页质量是确保医院在 DRG/DIP 付费中 "入对组" 的关键 。病历首页信息在 DRG/DIP 付费和绩效国考中都占据重要地位，7 个国考指标来源于病历首页 。医院应加强对病案管理人员的培训，使其熟悉 DRG/DIP 付费规则，准确为患者分配合适的病例组 。加强对病案质量的审核，保证病历首页信息的准确性和完整性 。合理选择主要诊断和次要诊断，杜绝为获取较好医保结算补偿而无诊疗记载下诊断的行为 。建立完善的内部考核机制，将 DRG/DIP 付费与医务人员绩效考核紧密结合，充分调动医务人员的积极性，提高病历首页质量，促使其关注医疗成本，提高医疗服务效率 。

加强 DRG/DIP 信息化建设，为内部控制提供 "智能化" 支持 。DRG/DIP 基于大数据分析原理的付费机制，对医疗数据的分析与应用提出了更高要求 。医院需加大信息化建设投入，借助大数据分析技术，深入挖掘病案数据中的信息，实现医疗资源合理配置、提高医疗服务质量、降低医疗成本、提高医院效益 。在信息化建设中，通过智能化建立健全内部控制风险管理体系，对病案数据、临床路径等进行实时监控和分析，提前采取措施降低医疗风险，保障医疗安全 。

2、对医院运营管理的作用

医院机构预算控制对医院运营管理有着多方面的积极作用。它能有效提高医院成本控制意识。在 DRG/DIP 付费模式下，医院的收入与成本直接挂钩，促使医院从各个环节严格控制成本。例如，在药品和耗材采购方面，医院会更加注重性价比，通过集中采购、与供应商谈判等方式降低采购成本；在人力成本上，合理配置医护人员，避免人员冗余，提高工作效率 。

优化病种结构，医院会根据 DRG/DIP 的分组和付费标准，有针对性地发展优势病种，提升在这些病种治疗上的技术水平和服务质量 。对于一些成本高、收益低的病种，医院会进行评估和调整，加强学科建设，拓展诊疗范围，提高医院在复杂疾病和疑难病症方面的诊治能力，吸引更多患者前来就医 。

该预算控制能提升医疗服务质量和效率。为了在有限的医保资金下获得合理收益，医院会不断优化诊疗流程，减少患者等待时间，提高病床周转率 。加强对医务人员的培训和管理，提高医疗技术水平，减少医疗差错和并发症的发生，提高患者满意度 。

四、"三控" 机制协同作用

1、三者之间的相互关系

市级区域总额预算控制、县区级基层总额预算控制和医院机构预算控制并非孤立存在，而是相互关联、相互影响、相互制约、协同配合的有机整体 。市级区域总额预算控制站在全市的宏观高度，为整个区域内的医保基金支出设定了总体框架和上限，是医保基金管理的 "总阀门"，对县区级基层总额预算控制和医院机构预算控制起着指导和约束作用 。它决定了医保基金在全市范围内的分配总量和方向，影响着县区级和医院所能获得的医保资金额度 。

县区级基层总额预算控制是市级区域总额预算控制在基层的具体落实和延伸，是连接市级与医院机构的重要纽带 。它在遵循市级预算控制的前提下，根据本县区基层医疗服务的特点和需求，合理分配医保基金，保障基层医疗机构的正常运转和基层医疗服务的有效供给 。同时，县区级基层总额预算控制的执行情况也会反馈到市级区域总额预算控制中，为市级预算的调整和优化提供依据 。

医院机构预算控制则是在市级和县区级预算控制的框架内，从医院自身的运营管理角度出发，对医保资金的使用进行精细化管理 。医院通过优化内部流程、控制医疗成本、提高医疗服务质量等措施，实现医保资金的高效利用，以满足医院发展和患者医疗需求 。医院机构预算控制的效果直接关系到医保基金在微观层面的使用效率，影响着县区级和市级医保基金的收支平衡 。如果医院能够合理控制成本，提高医保资金的使用效益，就有助于减轻县区级和市级医保基金的支付压力；反之，则可能导致医保基金的不合理支出，影响整个区域的医保基金管理 。

2、协同实现医保基金高效利用

"三控" 机制协同作用，共同致力于实现医保基金在区域、基层和医院机构间的合理分配和高效利用，显著提高医保基金的保障能力 。在区域层面，市级区域总额预算控制通过科学规划医保基金的总体支出规模，确保医保基金在不同县区、不同医疗机构类型之间的合理分配 。根据区域内的医疗需求分布，合理调整医保基金的流向，将更多的资金投向医疗资源相对薄弱的地区和领域，促进区域内医疗资源的均衡发展 。加大对基层医疗卫生机构的投入，提升基层医疗服务能力，引导患者在基层首诊，缓解大医院的就诊压力，实现医疗资源的合理配置 。

在基层层面，县区级基层总额预算控制与市级区域总额预算控制相衔接，确保基层医疗机构能够获得足够的医保资金支持，开展基本医疗服务和公共卫生服务 。通过合理分配医保基金，引导基层医疗机构提升服务能力，优化服务流程，提高医疗服务的质量和效率 。鼓励基层医疗机构开展适宜技术，加强慢性病管理和康复护理服务，满足基层群众的医疗需求 。这不仅提高了医保基金在基层的使用效率，还促进了分级诊疗制度的落实，使医保基金能够更好地发挥保障基层群众健康的作用 。

在医院机构层面，医院机构预算控制与市级、县区级预算控制相互配合，通过精细化管理，实现医保资金的合理使用 。医院加强成本控制，优化病种结构，提高医疗服务质量，在确保医疗安全和质量的前提下，降低医疗成本，提高医保资金的使用效益 。通过开展临床路径管理，规范诊疗行为，减少不必要的医疗服务，避免医保基金的浪费 。同时，医院积极提升自身的医疗技术水平和服务能力，吸引更多患者就医，增加医保基金的收入，实现医保基金的收支平衡和可持续发展 。

"三控" 机制的协同作用，使医保基金在区域、基层和医院机构间形成了一个有机的整体，实现了医保基金的合理分配和高效利用，提高了医保基金的保障能力，为医疗保障制度的可持续发展奠定了坚实基础 。

总结与展望

DRG/DIP 付费 "三控" 机制作为医保支付改革中的关键举措，在优化医疗资源配置、提升医保基金使用效率等方面发挥着不可替代的作用 。通过加强"三控"机制建设，DRG/DIP付费实现了从宏观总额到微观病例的全流程管控，既保障了医保基金可持续性，又推动了医疗服务提质增效。

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