医改新时代预测医院经济压力山大“绩效”如何驱动赋能？

医改新时代预测医院经济压力山大"绩效"如何驱动赋能？

秦永方 誉方医管创始人/誉方智数首席顾问

提示：面对DRG/DIP全覆盖、医技检查价格下调、医共体全覆盖、三明医改经验全覆盖，伴随着的纠风反腐压力备至，《医疗保障法（草案）征求意见》发布，预示着医保监管更加从严，公立医院"公益性"改革迎来强劲风，预测医院经济压力山大，"绩效"如何驱动赋能？

在 DRG/DIP 全覆盖、医技检查价格下调、医共体全覆盖、三明医改经验全覆盖，伴随着的纠风反腐压力备至，公立医院 "公益性" 改革迎来强劲风，预测医院经济压力山大，如何发挥绩效考核指挥棒作用，充分调动医务人员的积极性，规范医疗服务行为，开源节流提质增效，成为医院管理首选之道。

一、医改新政叠加下的医院经济压力根源

1.1 支付方式变革冲击医院收入结构

医保支付方式改革已进入深水区，DRG/DIP支付在全国范围内全面铺开。根据国家医保局改革进程，到2025年底，DRG/DIP支付方式将覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种全覆盖和医保基金全覆盖1。这种支付方式从根本上改变了医院的收入逻辑：

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收入"封顶"机制：DRG/DIP为每个病组设定了支付上限，超出部分由医院自行承担。如三明市通过C-DRG打包收付费制度，2023年节约医疗费用达1.32亿元3，这部分"节约"实质是医院收入的直接减少。

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点值"贬值"压力：随着各地住院率异常攀升（当前我国平均住院率已达21.4%的历史高位，职工医保退休人员住院率接近50%），区域内的DIP总分值被不断稀释，导致点值"跌跌不休"10。在医保基金总量基本稳定的情况下，医疗机构盲目"冲点"行为进一步加剧了点值缩水。

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成本控制挑战：改革初期，多地医院出现应对失当现象，如分解住院、重复住院、低标入院等异常诊疗行为，或CMI值无端提高、"未特指"主诊断病例大量增加等编码套高现象110。这些行为虽可能短期增加收入，但面临医保监管严查和处罚风险。

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1.2 价格结构调整挤压传统盈利空间

医疗服务价格改革与药品耗材零加成政策持续推进，彻底改变了医院的经济生态：

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检查检验价格下调：2025年三级公立医院绩效监测新规要求严控大型设备检查阳性率，对CT、PET等高端设备滥用进行约束，对长期阳性率过低的科室进行问责8。这使得依赖检查收入的模式难以为继。

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药品耗材加成取消：在DRG/DIP和集采政策双重作用下，药占比显著下降。数据显示，卫健委统计的28个病种中，26个病种药占比下降，25个病种"药+耗材"占比下降，肺恶性肿瘤、胃恶性肿瘤等病种的药占比降幅甚至超过10个百分点7。但医院也因此失去了传统的药品加成收入渠道。

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收入结构调整目标：三明医改提出医疗服务性收入、药品耗材收入和检查化验收入应达到5：3：2的良性结构，而目前多数医院距此目标仍有较大差距。

1.3 公益属性强化与监管趋严

公立医院"公益性"改革在2025年进入强劲风口，多重政策约束使医院经营灵活性大幅降低：

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三级公立医院"国考"升级：2025年最新发布的《国家三级公立医院绩效监测操作手册》在费用控制指标（门诊次均费用增幅、住院次均费用增幅等）中追加剔除创新药应用指导目录中药品收入的规定5。这意味着医院使用创新药的成本压力进一步加大，却无法通过费用增长来补偿。

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纠风反腐高压常态化：2025年医疗反腐持续深化，对药品器械采购、临床促销、不合理诊疗等行为的监管达到前所未有的严格程度。医院通过传统渠道弥补收入的空间被极大压缩。

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医保监管法制化：《医疗保障法（草案）》的发布标志着医保基金使用监管进入新阶段。高套编码、分解住院等行为被明确列为违规行为，面临严厉处罚10。

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1.4 运营成本刚性上升

与收入受压形成鲜明对比的是医院运营成本的刚性上涨：

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人力成本持续攀升：为适应医疗服务高质量发展要求，医院需要引进和培养更多高层次人才，同时在国家政策引导下逐步提高医务人员薪酬水平。三明医改提出的"全员目标年薪制"要求医生群体占全院年薪发放总额的50%左右6，大幅增加人力成本。

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创新技术应用压力：患者对创新药、新技术、新材料的需求日益增长，但这些创新应用在DRG/DIP支付下往往面临除外支付审批难、成本覆盖不足的困境1。

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长期债务化解压力：遵义医改方案中明确提出要"稳妥化解长期债务"，要求财政补助占医院总收入比例保持在20%～30%的合理水平6。但2021年全国公立医院财政补贴收入占比仅为12.1%，多数医院负债运营，债务压力沉重。

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二、医改新时代医院经济压力山大

2025 年 4 月 19 日，国务院办公厅发布《深化医药卫生体制改革 2025 年重点工作任务》（国办发〔2025〕14 号），提出了 2025 年医改 10 大重点任务，刀刀见血影响医院经济，医院经济状况 "更苦"，具体分析如下：

1. 全国二、三级公立综合医院均提供儿科服务：短期来看，医院需要投入儿科设备、人员培训及科室建设等费用，这无疑会增加医院的运营成本。从长期视角分析，尽管儿科患者流量的增加有可能提升医院的综合收入，然而儿科服务本身利润率较低，若要实现成本与收益的平衡，离不开配套政策的支持，如财政补贴或医保倾斜等。

2. 提供心理门诊、睡眠门诊服务：新科室的运营在初期面临诸多成本压力，包括心理咨询师的招聘、专业设备的采购等。不过，随着社会对心理健康关注度的提高，心理健康服务需求呈增长态势，这为医院拓展差异化服务提供了契机。但在此过程中，需要深入探索市场化定价与医保支付的协同机制，以确保科室的可持续发展。

3. 地市内医疗机构之间检查检验结果互认项目超过 200 项：这一举措使得重复检查减少，直接对检验科的收入造成冲击。面对这一情况，医院不得不寻求降低运营成本的途径，例如通过设备共享、建立区域检验中心实现检验集约化等方式。

4. 取消门诊预交金，将医保患者住院预交金额度降至同病种个人自付平均水平：此政策的实施使得医院的现金流压力急剧增大。在取消预交金后，医院在很大程度上依赖医保即时结算来维持资金链的稳定。一旦医保回款出现延迟，医院极有可能陷入流动性危机，因此强化应收账款管理、提高资金周转效率成为医院财务管理的当务之急。

5. 强基层建立分级诊疗体系医共体全覆盖推进：随着分级诊疗体系的逐步完善和医共体的全面覆盖，大医院的门诊量可能会因患者分流而受到冲击。对于牵头医院而言，在推进医共体建设过程中，需要承担信息化建设、人员培训等方面的投入。不过，牵头医院也可通过技术输出、收取管理费分成等模式开拓新的收入来源。

6. 价格管理推出新举措：在价格动态调整过程中，医院面临着诸多风险与挑战。一方面，技术性服务价格存在上调的可能性，如手术、护理等项目；另一方面，检查检验类价格则可能受到压缩，这无疑倒逼医院对收入结构进行调整。然而，医院在定价方面的自主权受限，只能通过提升高附加值服务在总收入中的占比，来弥补因价格调整带来的收入缺口。

7. 医保与定点医疗机构即时结算：从积极方面来看，医保与定点医疗机构的即时结算能够减少医院的医保垫资压力，优化资金周转。但在实施过程中，医院需要对 HIS 系统进行升级，以实现与医保平台的有效对接，这在短期内会增加医院的信息化投入成本。

8. 集采药品耗材、国谈药直接结算：集采药品耗材、国谈药直接结算政策的推行，在一定程度上缓解了医院的垫资压力，药品耗材货款由医保直接支付给企业，降低了医院的资金占用。但与此同时，集采药品实行零加成政策，这使得医院药械收入占比进一步下降，医院不得不将增收的重点转向医疗服务领域。

9. DRG/DIP 付费预算包干：在 DRG/DIP 付费模式下，医保亏损控制成为医院管理的关键问题。由于付费预算包干，超支部分需由医院自行承担，这就倒逼医院推进临床路径标准化，加强耗材精细化管理。对于那些病种成本核算能力不足的医院而言，可能会面临亏损的风险，因此迫切需要加强数据分析能力，完善成本管控体系。

10. 省内异地就医住院费用纳入按病种付费管理：省内异地就医住院费用纳入按病种付费管理，使得支付标准逐渐统一化。这一变化削弱了医院在异地患者就医费用方面的议价能力。同时，医院需要协调不同地区的医保政策差异，这无疑增加了医院的异地患者管理成本。不过，若医院能够通过提升服务效率，也有可能吸引更多的异地患者前来就医。

三、现行绩效核算方式与医改新业态相悖

在 2025 "十大医改重点" 的影响下，医院的经济增长仿佛遭遇了一块无形的 "天花板"，面临着诸多严峻的挑战，收入增长的困境愈发凸显，医院经济恶化状况加速，反观现行绩效显得 "格格不入"，甚至 "背道而驰"。

现行的绩效核算方式，大多以多做多收多得为导向，采取收支结余提成或 RBRVS 点值模式，这种模式在过去的医疗环境中，或许在一定程度上激发了医务人员的工作积极性，促进了医院业务的增长。然而，在当前医改的新业态下，却暴露出了诸多弊端，与医改的目标和理念严重相悖。

在现行绩效核算方式导向下，部分医务人员为了提高个人收入，往往会过度关注医疗服务的数量和收入，而忽视了医疗服务的质量和效果。一些医生可能会倾向于为患者开具不必要的检查和治疗项目，甚至开大处方，导致医疗费用不合理增长，加重了患者的经济负担。

现行绩效核算方式也不利于医院的长期稳定发展，它导致医院过于注重经济效益，而忽视了医疗质量、科研创新和人才培养等方面的投入。在一些医院，为了追求更高的收入，不断扩大规模，增加床位和设备，但却缺乏对医疗质量的有效管控，导致医疗事故频发，医疗质量下降。同时，由于对科研创新和人才培养的投入不足，医院的技术水平和服务能力难以提升，在激烈的市场竞争中逐渐失去优势。

现行绩效核算方式还容易引发医院内部的管理问题。不同科室之间由于业务特点和收入水平的差异，绩效差距较大，导致医务人员之间的矛盾和不满情绪增加。一些技术含量高、风险大但收入相对较低的科室，如儿科、急诊科等，医务人员的工作积极性受到严重打击，人才流失现象严重。而一些收入较高的科室，如外科、心内科等，虽然医务人员的收入较高，但也容易出现过度医疗和资源浪费的问题。

四、绩效的核心作用从"被动应对"到"主动赋能"

1、绩效驱动赋能新定位

面对系统性经济压力，传统以收入增长为核心的绩效分配模式已无法适应新环境要求。医院绩效管理需要重新定位，从单纯的"分蛋糕"工具转变为驱动医院转型的战略引擎，具体需实现三大核心功能。

2.1 战略匹配功能：将改革目标转化为科室行动

绩效管理首要任务是建立医院战略目标与科室、个人行为的强连接，形成目标一致的行动路径：

·改革目标分解转化：将DRG成本控制、病种结构优化、检查阳性率提升等改革要求转化为可量化、可操作的科室与个人考核指标。如遵义的三年改革计划明确要求到2027年实现"公立医院固定薪酬占比达到60%"，减少收入与创收挂钩。差异化管理导向：根据不同科室功能定位设计针对性绩效方案。如外科系重点考核三四级手术占比、日间手术比例；内科系侧重慢性病规范管理率、复发率；医技科室则关注大型设备检查阳性率、检验结果互认率等。

·病种管理能力建设：绩效管理需引导临床科室从"项目思维"转向"病种思维"。应亚珍指出："院内绩效考核尚未真切关注'病种'内在规律，存在将病种支付标准平均数演化为每个病例费用'限额'的误区"1。绩效设计需避免这种简单化处理，而是支持临床路径优化和病种成本精细化管理。

2.2 行为矫正功能：防范应对式医疗行为变异

支付方式改革催生了一系列非预期的医疗行为变异，绩效管理必须承担行为矫正功能：

遏制"编码高套"与"分解住院"：针对DRG/DIP实施中出现的编码套高、分解住院等应对行为，绩效方案需建立负面清单制度。如某医院方案规定："因医保违规（如DRG高套编码、分解住院）被通报的科室或个人，取消当季奖励资格"。

抑制检查检验过度增长：将大型设备检查阳性率、检验结果互认率（要求三级医院检验项目参加国家室间质评率达100%）8纳入绩效考评，引导资源合理利用。

·控制住院率异常攀升：针对当前我国住院率已达21.4%（远高于OECD国家14%的平均水平）10的问题，绩效设计需强化门诊能力建设和日间手术占比考核，减少低标入院。

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2.3 动力激活功能：平衡公益性与积极性

在严格控制医疗费用增长的背景下，绩效管理必须创新激励机制，激活医务人员内生动力：

结构优化激励：设立"病种结构优化奖"，对三四级手术占比提升≥5%、日间手术占比达30%以上、重点病种收治量增长10%以上的科室给予净增收额5%的奖励2，引导资源向高价值服务倾斜。

成本节约共享：建立科学节支奖励机制，如耗材/药品节约额的10%、能源/物资节约金额的20%用于奖励科室2，让医务人员从成本管控中获得合理回报。

·创新与协同价值认可：设立"成本管控创新奖"，对提出优化流程、减少浪费创新方案的个人或团队按年节约成本的30%给予一次性奖励；设立"学科协同增效奖"，对MDT等协同项目按年净收益的10%奖励参与科室2。

2、绩效战略引擎

在经济压力下，绩效管理需从"考核工具"升级为"战略引擎"，通过以下路径驱动医院转型：

1. 成本管控：从"粗放式"到"精细化"

病种成本分析：基于DRG/DIP病组，核算真实成本（如药品、耗材、人力），识别高成本低效益病种，优化诊疗流程。

资源效率提升：通过绩效指标引导科室缩短平均住院日、提高床位周转率，降低固定成本分摊。

供应链优化：将耗材采购、库存管理与绩效挂钩，推动集采落地，降低采购成本。

2. 收入结构调整：从"检查驱动"到"价值驱动"

服务价值提升：设立"疑难病例诊治""微创手术"等高技术含量绩效指标，鼓励开展复杂手术和特色诊疗。

慢病管理增量：通过医共体联动基层，将绩效向门诊随访、健康管理倾斜，拓展院外收入来源。

日间手术推广：将日间手术占比纳入绩效，提高手术室利用率，缩短患者住院周期。

3. 合规与质量双轮驱动

合规性绩效：将"医保违规扣款""药品耗材占比"等纳入负面清单，与科室绩效扣罚挂钩。

质量安全指标：强化"低风险组死亡率""手术并发症率"等考核，避免因追求成本压缩导致医疗质量下滑。

患者满意度：通过绩效引导改善服务态度、缩短候诊时间，提升医院口碑，间接促进业务增长。

4. 人才与学科激励：从"规模扩张"到"内涵建设"

关键人才保留：设立"学科带头人津贴""科研成果转化奖"，吸引和留住高层次人才。

亚专业发展：对细分领域（如肿瘤精准治疗、介入医学）给予绩效倾斜，推动学科差异化竞争。

多学科协作（MDT）：将MDT参与度纳入绩效，促进跨科室合作，提升复杂疾病诊治能力。

价值医疗驱动是绩效激励的关键

面对医改新时代医院经济压力，以及现行绩效核算方式的弊端，医院绩效变革重组势在必行，必须围绕价值医疗激励导向，构建科学合理的绩效体系框架，采用多维价值驱动积分绩效管理模式。

多维价值驱动积分绩效管理模式，是誉方医管团队十五年探索提升的结晶，运用积分制实现公平、有效激励，设定明确积分规则和评估体系，将医务人员工作表现转化为具体积分，使绩效评估更直观、准确，从多个价值维度全面评估医务人员工作价值，将劳动效率、学科能力、医疗技术、医疗质量、患者满意度等因素纳入绩效评估体系，不再单纯以医疗收入为导向。

业务量积分是衡量医院运营基础情况的重要指标，主要包括门诊人次、出院人次、手术量、会诊人次等基础工作量指标。门诊人次直接反映了医院门诊服务的接待能力和患者的就诊选择倾向，较多的门诊人次意味着医院在门诊医疗服务方面具有较高的吸引力和影响力。出院人次则体现了医院住院部的工作效率和医疗服务质量，是衡量医院在住院治疗方面能力的关键指标。手术量的多少不仅反映了医院外科手术的开展规模，还能从侧面体现医院的医疗技术水平。这些业务量指标为医院的绩效管理提供了最基础的数据支持，是衡量医院运营状况的基石。通过对业务量积分的统计和分析，医院可以清晰地了解各科室的工作负荷，合理安排资源，优化工作流程，提高整体运营效率。

技术难度积分是基于医疗服务项目技术规范（2023 版），参考区域医疗服务价格指数，测算每个医疗服务项目积分点数。在医疗领域，不同的医疗服务项目具有不同的技术难度和风险程度。在中医院绩效设置中，通过对中医特色项目设置积分，能够激励医院和医务人员积极开展中医特色服务，传承和发扬中医文化，提高中医在医疗服务中的地位和作用。

病种风险积分主要通过 DRG/DIP 的 CMI 值（病例组合指数）、总权重 / 总分值、医疗服务权重 / 分值，低风险死亡率等指标来反映诊疗复杂度和质量。在多维价值驱动积分绩效管理模式中，通过对这些指标的考量，能够激励医院和医务人员积极收治疑难重症患者，提高诊疗技术水平，引导病种结构调整加强医疗质量控制，降低医疗风险。

成本控制积分通过成本精准扣除积分、结余积分等指标来激励医院降本增效。在医疗服务过程中，成本控制是医院管理的重要环节。通过对这些成本控制指标设置积分，能够引导医院加强成本管理，优化资源配置，降低医疗成本，提高医院的经济效益和社会效益。

KPI 考核积分是从医疗质量、患者满意度、学科建设、科研教学等维度设置关键绩效指标，通过对这些指标的考核，激励医院和医务人员全面提升医疗服务水平，推动医院高质量发展。

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，医改新时代下的医院绩效管理已超越传统"分蛋糕"的工具定位，正成为驱动医院从"规模扩张"转向"价值医疗"的核心引擎。面对DRG/DIP全覆盖、检查价格下调、三明经验推广的叠加压力，绩效赋能的关键在于平衡公益导向与运营效率，构建"以健康结果为中心"的价值评价体系，实现"降本、增效、提质"三重目标。唯有如此，医院才能在公益性回归与经济可持续之间找到平衡点，真正迈向高质量发展新阶段。

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