震惊！美国现史上最大医保欺诈案，超 100 亿美元医保涉欺诈

当地时间 6 月 30 日，美国司法部宣布破获号称“史上最大规模”的医保欺诈案，涉案金额高达 146 亿美元（约合人民币 1060 亿元），令人震惊。此次行动共对 324 名被告提起刑事指控，还扣押了超 2.45 亿美元的现金、豪车等资产。 

美国司法部称，该案是美国历史上规模最大的医疗保健欺诈行动。负责官员表示，美国政府实际损失约29亿美元。据了解，犯罪组织通过收购 30 多家已纳入“联邦医疗保险计划”（即Medicare，这是美国一项为特定人群提供的联邦健康保险计划，主要面向老年人和部分残障人士，旨在帮助他们承担医疗费用）理赔覆盖范围的小型医疗保健用品公司，非法获取了 100 多万美国人的信息，借此提交大量关于导尿管、连续血糖监测仪等非医疗必需品的虚假理赔申请。仅自 2022 年底起，就提交了逾 10 亿个导尿管的欺诈性理赔申请。此外，还有涉及远程医疗、基因检测、阿片类药物贩运以及欺诈性伤口护理等多种类型的欺诈计划，涉案金额达 40 亿美元。 

此次被起诉的被告中有近 100 名是持证医疗专业人员，包括 25 名医生。美国政府报告的实际损失约 29 亿美元。打击骗保，是全球医保系统的一大重要课题。此次这一事件凸显出美国医疗体系存在的严重漏洞，以及打击医保欺诈面临的艰巨挑战。 

跨国集团窃取百万名美国民众资料，诈骗美国最大医保系统 

根据美国纽约东区联邦检察官周一（6月30日）宣布的信息，15名被告因涉及金额高达106亿美元的健保诈骗案遭起诉，创下了历来最大健保诈欺纪录。 

这个案件是2025年全国健保诈骗打击行动的一部分，联邦检察官公布的信息指出，其中一名被告、华人药房老板麦洪源（Hong Yuen Mak音译，又名Joe Mak）已认罪。 

美国司法部指出，其中一个案件的行动代号“金矿行动”（Operation Gold Rush），11名被告来自一个由俄罗斯等地跨国犯罪集团操控的庞大诈骗与洗钱网络。这一集团透过收购耐用医疗设备公司（DME），窃取超过百万名美国民众的身份资料，向Medicare（联邦医疗保险计划，当地也俗称“红蓝卡”）虚报金额超过106亿美元，实际获利接近9亿美元。 

根据起诉书的指控，该组织收购了数十家具备申报医疗保险费用资格的耐用医疗设备（DME）公司，并透过支付报酬让外国籍人士来执行这些收购并担任这些公司的“名义所有人”。此后，他们伪造公司文件，使其表面上看来由名义所有人控制，实际上则由该组织的外国核心成员操控。 

一旦掌控这些公司后，该组织迅速向医疗保险系统提交大量虚假与欺诈性索赔。为达成目的，他们窃取了超过一百万名来自全美50州的美国人（包括老年人与残障人士）的身份与个人资讯。 

尽管美国卫生与公共服务部监察署（HHS-OIG）及联邦医疗保险和补助服务中心成功拦阻了大部分资金遭窃，但该计划仍导致医疗保险补充保险公司实际向DME公司支付了约9亿美元，医疗保险向DME支付了约4100万美元。 

另外，起诉书还指出，该组织广泛滥用美国金融系统进行洗钱操作。他们在美国金融机构中存入支票并进行资金转移，这些来自医疗保险体系的非法获益，由于表面看似来自“合法机构”，更易掩人耳目。 

为了规避银行的反洗钱审查，该组织为名义账户持有人提供虚假文件，这些持有人中许多人在美国属非法居留，文件则虚构了他们对公司拥有控制权，使真正的掌控者得以隐身。此外，以DME公司名义开设的账户使该组织得以伪装其资金来源为正当营运所得。 

得手后，该组织再将资金转入空壳公司与多个海外银行账户，包括中国、新加坡、巴基斯坦、以色列及土耳其等地，同时也利用加密货币进一步隐匿资金流向。 

为规避执法单位打击，该组织不断调整策略：更换名义所有人、窃取新身份、收购新DME公司以替补遭查封者。他们还透过大量使用虚拟私人服务器（VPS）执行诈骗活动，有效隐藏共犯的实际位置与网络身份，扩大全球运作规模。 

目前，“金矿行动”已有4名被告在爱沙尼亚落网，美方正寻求引渡，另有7人在逃。当局已查扣约2,770万美元资产，并持续追查流向中国、新加坡、土耳其等地的资金。 

另外由多州联合调查的健保诈骗案件中，共有4名被告。其中来自纽约市布鲁克林的药房老板麦洪源被控与共谋者串通，利用Medicare的非处方产品（OTC）补助，对顾客发放礼品卡，以换取刷卡诈领不存在的产品费用，涉及金额超过100万美元。 

在审问中，40岁的麦向晚已承认阴谋支付回扣，以欺诈手段向红蓝卡计划（Medicare）开出超过100万元的非处方药（OTC）产品帐单。据指控，身为药房老板的麦向晚及其同谋向药房顾客支付礼品卡，以根本不存在的交易从顾客的OTC卡中扣钱。 

整体而言，该组织试图骗取超过106亿美元的医疗保险赔付款项。

全球医保防骗战：从中美实践看制度漏洞与协同破局 

美国史上最大医保欺诈案的曝光，像一面棱镜，折射出全球医保系统共同面临的治理困境。 

当俄罗斯跨国犯罪集团通过收购空壳公司、窃取百万美国人信息骗取 106 亿美元，当纽约华裔药房老板用礼品卡套取医保资金，这些案例不仅撕开了美国医保体系的裂缝，更揭示出一个残酷现实：在利益驱动下，医保诈骗已形成跨国产业链，而打击此类犯罪，从来不是单一国家的“独角戏”。 

从美国的教训来看，其医保体系的复杂性为诈骗提供了可乘之机。 

Medicare 作为覆盖数千万老年人和残障人士的庞大系统，涵盖住院、门诊、药品等多个细分领域，仅耐用医疗设备（DME）就涉及轮椅、血糖仪等上百种产品。这种复杂架构使得审核链条拉长，而私人保险公司参与的 “联邦医疗保险计划”（Medicare），又因商业利益与监管要求的潜在冲突，进一步增加了监管难度。 

此次案件中，犯罪集团正是利用了“名义所有人”制度漏洞——让非法居留者挂名控制公司，实际由海外核心成员操控，通过伪造文件骗过监管部门，这种“障眼法”能得逞，本质上是资质审核与实际控制权追踪的脱节。 

相比之下，中国的医保防骗实践呈现出不同的路径与挑战。 

近年来，我国通过“智慧医保”系统建设，用大数据筛查异常开药、重复检查等行为，2023 年全国查处医保违法违规案件超 40 万起，追回资金超 180 亿元。但我国面临的是基层医疗机构骗保与跨区域套保并存的问题：部分乡镇卫生院通过虚构住院人次套取医保基金，一些患者则利用异地就医结算漏洞，在多地重复报销。 

中美虽国情不同，但骗保手段却有共通之处——都是抓住了医保系统“信息不对称”的软肋：美国犯罪集团靠窃取身份信息伪造需求，中国个别机构靠虚构诊疗记录伪造服务，本质上都是对“医疗服务真实性”的背离。 

全球范围内，医保诈骗已形成专业化、跨境化特征。 

从美国案件中加密货币转移赃款到中国破获的跨境药品走私骗保案，资金流动的隐蔽性、犯罪链条的跨国性，让单一国家的监管力量难以应对。国际刑警组织 2022 年报告显示，全球每年因医保诈骗损失超 3000 亿美元，相当于中等国家全年的医疗支出。这些资金本可用于拯救更多生命，却成了犯罪集团的“猎物”，这不仅损害公共财政，更稀释了医保基金的保障能力——美国此次案件中，虽然 90% 的虚假索赔被拦截，但仍有 9.41 亿美元流失，意味着真正需要轮椅、血糖仪的老人可能面临报销延迟或额度缩水。

医保制度的初心，是让每个生命都能得到体面的医疗保障。当 100 亿美元诈骗案刺痛公众神经时，我们更应意识到：打击骗保不仅是一场执法行动，更是对“医疗公平”的捍卫。无论是美国的红蓝卡，还是中国的社保卡，背后都是千万家庭对 “病有所医” 的期待。 

堵住制度漏洞，需要各国拿出刀刃向内的勇气；而构建全球防骗网络，则考验着人类共同应对公共危机的智慧 ——毕竟，在生命健康面前，任何国家都无法独善其身。