陈亿 |《肥胖症诊疗指南（2024年版）》的外科解读

近30年来，全球所有国家和地区的超重/肥胖率都在飙升，增幅1倍以上[1]。据统计，2021年在全球≥25岁的成年人中，估计有21.1亿超重/肥胖人群，其中，中国的超重/肥胖人数最多，达到4.02亿[1]。为进一步提高肥胖症诊疗水平，构建标准化诊疗体系，维护患者健康权益，提高治疗效果，2024年10月17日，国家卫生健康委员会广泛凝聚全国相关多学科著名专家学者，共同制定国内首部肥胖症诊疗权威指南-《肥胖症诊疗指南（2024年版）》[2]（以下简称"指南"）。指南就肥胖症的病因及流行病学、诊断标准、分期、分型等方面进行了详细介绍，强调了肥胖症相关疾病患病风险和减重获益，规范肥胖症的评估并首次提出了肥胖症诊疗路径，全面梳理了肥胖症的治疗方法，提出了肥胖症多学科协作诊疗新模式。现对该指南予以解读，聚焦于肥胖症的诊断评估与综合管理，并对相关问题进行探讨，以期让同行对该指南有进一步的认识和理解，共同推进肥胖症规范化诊疗进程。

1　肥胖症的病因和流行病学

肥胖症的发生发展受多因素共同作用，主要包括先天遗传背景与后天环境暴露的交互影响，如生活方式、疾病和药物、环境因素、社会因素等。《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》[3]显示，我国成年居民中体质量超标者占比34.3%，达到肥胖症诊断标准者占比16.4%。关于我国肥胖症的流行病学特征，指南揭示了3个显著差异：首先，性别差异表现为男性肥胖发病率总体更高且发病高峰年龄较女性提前；其次，地理分布呈现北方地区患病优势；第三，社会经济因素分析显示，低收入区域群体及低学历女性更易患病，而男性患者则呈现相反的学历梯度趋势[4-5]。超重和肥胖不仅影响患者的个人生活质量，更会提升总体死亡风险并导致健康寿命年的显著缩减[6]。

2　肥胖症的定义、诊断、分期、分型及相关疾病

2.1 肥胖症的定义

世界卫生组织（World Health Organization，WHO）将肥胖症定义为影响健康的体内脂肪组织异常累积或分布失衡[7]。近年来，也有部分学者建议"以肥胖为基础的慢性疾病"来定义肥胖症[8]。2025年发表在The Lancet Diabetes & Endocrinology上的一份关于临床肥胖定义和诊断的报告指出，临床肥胖症应定义为体内脂肪过度堆积，同时伴有持续器官功能障碍、日常活动能力下降或两者兼而有之的具体体征和症状[9]。

2.2 肥胖症的诊断

指南推荐的肥胖症诊断标准涵盖体质量指数（body mass index，BMI）、体型特征（腰围、臀围、腰围/臀围比）和体脂比3个维度（表1）。

2.3 肥胖症的分期

目前肥胖症的分期方法较多，尚未统一。现国际上常用的肥胖症分期系统包括埃德蒙顿肥胖分期系统（Edmonton obesity staging system）、心脏代谢疾病分期、以肥胖为基础的慢性疾病分期，旨在通过"以肥胖症相关疾病为中心"的方法，更精准地诊断和管理肥胖症患者。2025年有学者[9]提出了依据肥胖发生过程的临床分期：① 肥胖前期，本质上是一种生理表型，其特点是脂肪过多，但没有因肥胖而导致器官功能障碍的主要症状和体征；② 临床肥胖，是一种慢性疾病，系由过量脂肪直接引起的器官或整个机体功能的改变。

2.4 肥胖症的分型

指南也对肥胖症进行了更详细的分型，除了基于病因学和代谢异常的分型之外，指南首次提出了肥胖症的病理生理分型，即脑饥饿型、胃肠饥饿型、情绪饥饿型和低代谢型。指南的分型体系在科学性、创新性及实用性上均达到国际先进水平，体现了从"单纯体质量管理"向"病因-病理-结局多维评估"的转变，同时结合了中国人群特点，显著提升了临床评估的精确度，为推进肥胖症的个体化诊疗提供了重要依据。

2.5 肥胖症相关疾病

肥胖症常与多种疾病共存，包括血糖异常/2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）、血脂异常、高血压、代谢相关脂肪性肝脏疾病（metabolic associated fatty liver disease，MAFLD）、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）、心血管疾病、肿瘤、精神心理异常等。这些疾病不仅加重了肥胖症患者的健康负担，还增加了治疗的复杂性，而有效的体质量减轻可使这些疾病得到不同程度的缓解，临床上应对相关疾病进行早期识别，并予以积极干预。

3　肥胖症的综合评估

肥胖症的评估是连接诊断与治疗的桥梁，指南构建了一套科学、多维的评估体系，既覆盖了传统的人体测量学指标，又整合了代谢、精神、心理及相关疾病的筛查，主要包括几个方面。

3.1 病因与风险筛查

医务人员进行病史采集时应重点关注患者的体质量变化史、减重尝试史、家族史、药物史（如糖皮质激素、抗抑郁药）等。在生活方式调查方面，饮食模式（高脂/糖摄入）、运动习惯、睡眠质量、精神压力等也是不可忽略的因素。

3.2 体格检查、实验室检查和其他检查项目

体格检查应包括身高、体质量、BMI、腰臀比等人体测量学指标，以及肥胖症相关疾病或继发性肥胖的体征（如面部多血质、颈背部脂肪垫、向心性肥胖、皮肤紫纹等）。实验室检查指标至少包括血糖、糖化血红蛋白、胰岛素水平、血脂、肝肾功能，若需进一步评估继发性肥胖，还需完善甲状腺功能、性腺功能、库欣综合征筛查等。

肥胖患者还需要进行脂肪含量测定，包括体脂含量和内脏脂肪含量。皮褶厚度测量和生物电阻抗分析常用于评估体脂含量，而腹部CT和MRI可用于精准内脏脂肪定量。

鉴于超重和肥胖症患者的心血管疾病风险较高并且伴随着生活质量下降，故必要时应进行心脏、肺功能等重要脏器功能检查，如彩色多普勒超声心动图、心肺功能检测、基础代谢测定等。

3.3 肥胖症相关疾病评估

肥胖症相关疾病的初步筛查可通过问卷方式进行，常用问卷包括健康调查简表[10]、体质量对生活质量影响量表[11]等。对于合并OSAS的患者，可应用睡眠呼吸暂停初筛量表[12]联合多导睡眠监测进行评估；对于合并MAFLD的患者，可行腹部超声、肝脏瞬时弹性成像技术、腹部/肝脏CT 或MRI 检查，采用肝纤维化评分进行评估，必要时通过肝脏活检病理学检查评估疾病进展；对于引起肥胖的继发性病因，可根据临床表现进行甲状腺超声（甲状腺疾病）、肾上腺CT或超声（肾上腺疾病）、垂体MRI（垂体疾病）等检查。

全面、精准的评估是有效管理肥胖症的核心基础，有助于医务人员明确肥胖症的病因，评估健康风险，制定优先干预策略，指导个体化治疗，从而提升疗效，最终实现从减重到促进健康的转化。

4 肥胖症的治疗

指南明确了肥胖症的治疗原则，主要包括以下几个方面。① 明确治疗目的：减少体内脂肪过度蓄积，降低肥胖症相关并发症风险；② 分层设立减重目标：建议大多数患者在3～6个月内减重5%～15%，体质量较大者建议设立更高的减重目标；③ 定期随访监测：需关注减重速度、脱水、肌少症和内分泌系统变化，每3～6个月对减重效果和代谢指标进行评估[2]。

指南分别详细介绍了肥胖症的多种治疗策略，强调需建立以患者为中心的个体化管理模式。在治疗方案制定过程中，需充分考虑患者心理预期，综合运用强化生活方式干预、药物治疗、减重与代谢手术等多种措施，以达到最佳治疗效果。值得注意的是，指南首次制定了超重和肥胖症的具体诊疗路径（图1），基于患者BMI联合共病严重程度，形成了分层干预、动态调整的决策路径，旨在规范临床诊疗实践，提高治疗的科学性和有效性。

图1　示超重和肥胖症的诊疗路径[2]

4.1 生活方式干预

生活方式干预在肥胖症管理中至关重要，主要包括以认知行为疗法（cognitive behavioral therapy，CBT）为基础的心理行为干预与科学合理运动的结合。

CBT着重改变肥胖症患者的思维模式和行为习惯，以帮助患者自主管理饮食和养成良好的运动习惯。研究[13-14]证实，跨学科CBT能显著降低体质量、腰围、体脂率等指标，并改善饮食失调和心理状态。在实施干预措施后，应定期对患者进行随访评估，以观察干预措施的效果，并适时调整治疗方案。

肥胖症患者运动干预需以安全为原则，了解患者的运动习惯，排除合并症，进行仔细地评估与筛查，制定个体化运动处方（力量抗阻训练、有氧耐力运动），包括运动频率、强度、方式、时间及进阶计划，并动态调整[15-16]。

4.2 临床营养治疗

临床营养治疗是通过个体化营养筛查、评估及诊断来制定营养干预方案的治疗方法，常见的医学减重膳食及其特点见表2。鉴于患者代谢状态和身体状况的个体差异，不存在一种普遍适用于所有肥胖症患者的膳食方案，故应在临床营养（医）师的专业指导与监测下进行，且目前尚缺乏研究证据来证实这些医学减重膳食的长期健康获益。

4.3 药物治疗

近年来，减重药物的研发进展迅速，新型减重药物正在不断问世，特别是新一代胰高血糖素样肽-1受体激动剂（glucagon-likepeptide-1 receptor agonist，GLP-1RA）类药物，以其明显减重疗效、代谢的全面获益及良好的安全特性，为肥胖症患者的体质量管理带来新的希望。当超重并伴有至少1种体质量相关合并症且通过强化生活方式干预无法达到减重目标时，可在改变生活方式的基础上联合应用减重药物治疗。

目前我国已批准的治疗成人原发性肥胖的药物包括两类：① GLP-1RA及双靶点药物，如司美格鲁肽、利拉鲁肽、贝那鲁肽、替尔泊肽；② 脂肪酶抑制剂，如奥利司他（表3）。

除此之外，全球范围内尚有多种GLP-1/胰升糖素（glucagon，GCG）双受体激动剂、GLP-1/GIP/GCG三受体激动剂在申请上市或在Ⅲ期临床试验中[17-18]。但需要注意的是，肥胖症患者对药物治疗的反应存在差异。已有多项研究表明，GLP-1RA停药后患者体质量会反弹，而持续用药则可继续减重[19-21]，若患者在药物治疗后体质量降幅不足5%，则建议停药[22]。

近年来，肌少性肥胖症备受关注，其被定义为肥胖与肌肉质量/功能低下同时存在的一种状况，其发病率随着年龄的增长而增加[23]。目前尚缺乏减重药物在肌少性肥胖患者中应用的临床证据，使用时需警惕其可能加重肌少症的风险，避免减重过快而引起肌肉质量快速流失。

4.4 减重与代谢手术治疗

减重与代谢手术是目前减重效果最强的治疗手段，指南全面介绍了手术的适应证、禁忌证、手术方式推荐、围手术期管理等，同时注重中国人群特征和多学科整合，更进一步规范了手术适应证和全周期管理，旨在最大化手术的临床价值与社会效益。

4.4.1 手术适应证的扩展与细化

指南基于中国人群特点及国际循证学证据，明确了减重代谢手术的适应证分层。绝对适应证：① BMI≥32.5 kg/m2，无论是否有合并症；② 27.5 kg/m2≤BMI＜32.5 kg/m2合并T2DM（无论T2DM内科治疗是否有效）。相对适应证：① BMI 27.5～32.5 kg/m2，内科减重无效，或有合并症且内科治疗无效；② BMI 27.5～32.5 kg/m2合并难治性T2DM（需伦理审批）。特殊人群：① ≥70周岁的老年人群，需综合评估患者病情，经多学科讨论及充分知情同意后决定；② <18周岁的青少年人群，体质量超同龄人第95个百分位数的140%或120%且合并症内科治疗无效。

4.4.2 手术方式推荐

指南根据现有临床证据以及国内外学术组织发布的指南共识[24-27]，并结合中国肥胖症人群特点，推荐下列手术方式。① 袖状胃切除术（sleeve gastrectomy，SG）：首选术式，适合绝大多数合并代谢综合征的肥胖患者，该术式以限制摄食量为主，不改变消化道结构，切除约80%的胃体积，可改变胃肠道激素，达到良好的减重及改善代谢的效果，术后12个月体质量减轻约25%[28]。② Roux-en-Y胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）：是平衡摄食量限制和营养吸收减少的手术方式，术后12个月体质量减轻约30%，且减重效果可维持至术后5年[29]。对于合并中重度胃食管反流病或以治疗T2DM为首要目的的患者（或T2DM病史较长），以及极重度肥胖（BMI＞50 kg/m2）的患者，可选择此术式。③ 单吻合口胃旁路术：以减少营养吸收为主，可达到不劣于RYGB的减重降糖效果[30]。④ 其他手术方式：胆胰转流并十二指肠转位术（biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD-DS）是减重及降糖效果最优的术式，但该术式操作复杂，共同通道短，对术后营养补充的要求高[31]。SADI-S/OADS（单吻合口十二指肠回肠旁路联合胃袖状切除术/单吻合口十二指肠转位术）作为BPD-DS的改良术式，减重及降糖疗效与BPD-DS类似，术后倾倒综合征等不良反应更少[32]。此外，在SG基础上的附加术式，如SG联合双通道术、SG联合十二指肠空肠吻合术等，在减重降糖有效性及手术安全性方面得到了初步认可，具有良好的临床应用前景[33-34]。

4.4.3 术前评估与术后管理

① 术前筛查：减重代谢手术前需全面评估肥胖症相关疾病及重要器官功能，包括代谢指标、营养状态、心肺功能、消化道内镜、影像学检查等，对于重度肥胖症患者，尤其是严重脂肪肝患者，建议术前减重5%～10%以降低手术难度。② 术后营养管理：肥胖症患者术后应补充足够量的水分（＞2 000 mL/d）、蛋白质（一般摄入量为40～80 g/d，减少营养吸收型手术后应在此基础上增加30%）、多种维生素与微量元素（铁剂、钙剂、维生素D3、维生素B1、叶酸等），并根据患者耐受情况，逐步从全流质饮食过渡到正常饮食。③ 随访体系：建议肥胖症患者在术后1、3、6和12个月分别进行门诊随访，监测体质量变化、血液生化指标及营养指标。育龄期女性在术后1年内需常规避孕，计划妊娠前应优化营养储备。对于术前已合并T2DM、高血压等肥胖相关疾病的患者，术后避免立刻停药，需依据病情动态调整治疗方案。

4.4.4 并发症预防与处理

各种术式的安全性随着减重代谢手术经验的积累而逐步提升，但仍存在一定比例的术后并发症。在术后早期，需关注消化道漏、出血、静脉血栓形成、脱水、手术切口感染等，若有发生应立即诊断并处理。在术后远期，应着重关注营养不良、肠道功能紊乱等情况的发生，并根据具体情况及时给予相应治疗[25]。对于术后减重不足或复胖的患者，建议加强生活方式干预，必要时可在医生指导下应用减重药物辅助治疗[35]；若上述干预措施仍未达到满意的治疗效果，而且患者仍符合减重与代谢手术适应证，仍可考虑再次手术治疗[36]。

4.5 中医药治疗

中医药治疗肥胖症，强调整体观和辨证施治。在调整生活方式的基础上，可根据患者的体质进行辨证施膳；运用中医导引法辅助体质量管理；采用"正念干预"作为中医心理调适方案进行行为心理干预[37]。

5 肥胖症的多学科协作诊疗模式

肥胖症成因复杂、治疗方式多样，且与多种并发症密切相关，传统的诊疗模式常聚焦于某一种治疗措施如减重药物或手术等，忽略了患者行为心理干预以及合并症管理协同作用，往往难以取得理想的长期效果。指南强调了多学科协作诊疗模式在肥胖症管理中的重要性，通过整合不同学科的专业知识和技能，为患者提供全面、个体化的诊疗方案。具体而言，多学科协作团队通常包括以下成员：专科护士或者全科医师、临床营养（医）师、内分泌代谢科医师、心血管科医师、精神心理科医师、运动康复（医）师、减重与代谢外科医师、中医医师等。既往研究[38-39]表明，多学科协作诊疗模式有利于提高肥胖患者减肥成功率、提升减重效果，且依从性优于单一治疗。多学科协作诊疗模式能够更全面地评估患者状况，制定个体化综合治疗方案，提高了患者的治疗依从性和自我管理能力，并注重干预和治疗方案的有效实施与效果评估，有效提高患者的治疗效果和生活质量。

6 总结与展望

该指南作为我国首部肥胖症权威指南，系统整合了国内外最新证据，构建了"筛查-评估-干预-随访"的全周期管理体系，为临床实践提供了科学依据。未来需进一步推动指南落地，加强多学科协作与患者教育，以实现肥胖症从"治已病"向"防未病"转变。同时，也期冀各医学中心开展肥胖症诊疗相关尝试及研究，积累更多高质量证据及经验，以规范和促进肥胖症的规范化诊疗进程。

重要声明和参考文献略。