“未按规定填写病历资料”为何成执法难题？

★ 作者简介：刘燕棉 厦门大学附属第一医院高级经济师

在医疗卫生法治体系不断完善的进程中，《医疗纠纷预防和处理条例》（以下简称《条例》）的颁布实施，为妥善处理医疗纠纷提供了重要依据，对于维护医患双方合法权益、保障医疗秩序稳定具有重大意义。其中，《条例》第47条第4项关于"未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历"的规定，在卫生行政执法实践中具有重要地位。但随着执法实践的深入，该条款在实际适用时逐渐显现出诸多争议。随着2025年6月1日《卫生健康行政处罚程序规定》（以下简称《程序规定》）的正式施行，如何在这部刚落地的新规框架下准确适用《条例》第47条第4项，确保行政处罚契合《程序规定》第三条过罚相当原则，已成为卫生行政执法领域亟待解决的现实问题。

一、《条例》第47条第4项之规定概述

《医疗纠纷预防和处理条例》第47条第4项规定：医疗机构及其医务人员出现"未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历"的情形时，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

该条款通过设定法律责任倒逼病历书写规范化，在保障医疗记录真实性、平衡医患权益发挥不可替代的作用。病历作为医疗行为的客观载体，其书写质量直接关系到诊疗过程的可追溯性、医疗过错认定的准确性。但该条款将"未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历"并列规制，其中"未按规定填写"因涵盖范围广，成为引发执法争议的核心问题。

二、"未按规定填写病历资料"在行政执法中面临的困境

（一）"未按规定填写病历资料"内涵模糊，执法尺度难统一

《病历书写基本规范》对病历书写提出了客观、真实、准确、及时、完整、规范的要求。在此框架下，"未按规定填写病历资料"语义宽泛，几乎覆盖基本规范的全部要求，成为规制病历违规行为的"弹性条款"。其涵盖范围既包括错别字、格式错误等轻微形式瑕疵；也包含未按照时限完成病历书写的程序违规；还包括病历记载内容矛盾，难以还原真实诊疗过程的严重病历不规范行为；甚至涵盖伪造、篡改、销毁病历等主观恶意行为。由于不同违规情形在性质、危害程度和主观过错方面差异显著，执法人员在具体案件中难以仅凭借该条款精准把握处罚尺度，易引发同案不同罚、过罚失当的执法争议。

（二）处罚对象界定不清，执法标准缺乏统一性

《条例》第47条将责任主体规定为"医疗机构及医务人员"，这在实际处罚时带来了抉择难题。对于篡改、伪造、销毁病历这类严重违反医疗规范和法律规定的行为，实施双罚（即同时处罚医疗机构和相关医务人员）在执法实践中争议相对较小，因为此类行为严重侵害患者权益、破坏医疗行业公信力，严厉惩处符合行政执法的价值导向。但在处理一般性的"未按规定填写病历"情形时，处罚对象的确定存在显著分歧。

通过检索卫生执法部门案例，当前针对病历违规存在三种处罚模式：

1.单罚医务人员

某医院主管医师胡某负责的某患者病历，存在首次病程记录和腰椎穿刺记录医生签名处空白，且首次病程未在患者入院8小时内完成的问题，卫健委据此对主管医生胡某给予警告并罚款25000元。在此案例中，处罚仅针对医生个人，认为医生是直接责任人，其行为违反了病历书写的规范要求。

2.单罚医疗机构

某妇幼保健院的一份住院病历中，手术医生下达的抢救口头医嘱 12 天后才补记，卫健委认定该妇幼保健院未按规定填写病历，给予警告并罚款3万元。此案例中，处罚对象为医院，强调医院在病历管理方面的主体责任，认为医院未能有效监督和管理医务人员的病历书写行为。

3.双罚制

某医院出现非接诊医师书写患者部分病历资料的情况，卫健委认为医院同时存在管理责任，对医院警告并罚款1.1万元，对涉事医生也给予警告及罚款10200元。该案例采取了双罚模式，既处罚了直接责任医生，也对医院的管理失职进行了处罚。

这些案例表明，由于《条例》缺乏对不同违规情形下的责任主体明确区分标准，导致"未按规定填写病历资料"案件在处罚对象的选择上存在同案不同罚、执法标准不统一的问题。

（三）与《医师法》处罚力度失衡，法律适用存在困境

《医师法》第56条第3项明确规定，医师在执业活动中有隐匿、伪造、篡改或者擅自销毁病历等医学文书及有关资料行为的，由县级以上人民政府卫生健康主管部门责令改正，给予警告，没收违法所得，并处1万元以上3万元以下的罚款；情节严重的，责令暂停6个月以上1年以下执业活动，直至吊销医师执业证书。对比可见，《条例》针对"未按规定填写病历"的处罚上限为5万元，高于《医师法》中对"伪造、篡改、擅自销毁病历"的3万元罚款上限。

此外，在规制范围上，《医师法》聚焦于医师隐匿、伪造、篡改或擅自销毁病历等主观恶意较强的严重违规行为，并未对诸如"未及时填写""补记超时"等病历书写不规范情形作出处罚规定。而《条例》第47条第4项的适用范围则涵盖从轻微书写瑕疵到伪造篡改等严重违法行为。这种处罚范围和力度的差异，可能导致执法实践中同类病历违规行为因援引法律条款不同，产生差异悬殊的处罚结果。

（四）与《行政处罚法》衔接不畅，裁量陷入两难

2021年施行的《行政处罚法》第33条规定确立 "首违不罚" 与 "轻微不罚"制度，明确规定："违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果的，不予行政处罚"。2025年6月1日施行的《卫生健康行政处罚程序规定》进一步强化该原则，第13条要求卫生健康行政机关要严格适用《行政处罚法》中从轻、减轻或不予、可以不予处罚的规定。

然而，《医疗纠纷预防和处理条例》第47条第4项的规定，与上述柔性执法规则存在冲突。《条例》第47条对"未按规定填写病历资料"采取"违规即罚"标准，只要存在违规即触发警告、罚款等行政处罚措施，而《行政处罚法》第 33 条赋予执法机关对轻微违法行为的豁免权，二者在执法上形成直接冲突，导致执法实践中出现两难困境：例如，对于病历中出现错别字、未影响诊疗记录真实性与医疗安全的情形，若严格适用《条例》第 47 条实施处罚，则违背《行政处罚法》"轻微不罚"的立法精神；若依据《行政处罚法》第33条不予处罚，则担心削弱《条例》对病历规范管理的刚性约束，甚至面临被行政复议或行政诉讼的风险。

三、破解"未按规定填写病历资料"适用困境的几点思考

（一）明确"未按规定填写病历"的实质判断标准

《条例》第47条第4项规定将"未按规定填写病历资料"与"未按规定保管病历资料""未按规定补记抢救病历"并列为违规情形，三者性质与严重程度应为等同。《病历书写基本规范》侧重于技术操作指引（如书写格式、时限要求），而《条例》第47条作为法律条款，其规制的未按规定填写病历行为应当是要与病历保管失职、未补记抢救病历一样，均可能对医疗纠纷认定产生实质影响，严重性要超过基本规范的普通性技术指引。所以不能简单以《病历书写基本规范》对病历的要求来界定该法律条款的内涵。鉴于"未按规定填写病历"内涵模糊导致的执法困境，亟需由具有法定职权的主管部门做出具体适用解释。对此问题，可借鉴吸收中国政法大学证据科学研究院刘鑫教授等研究人员在《关于病历真实性的专家共识》中提出的病历书写不规范的认定思路。该共识指出：《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等规范性文件是国家卫生健康委员会为规范医疗机构书写病历行为而颁布的技术规范，属于管理性文件，主要目的在于规范病历书写，提高病历质量，保障医疗质量和安全。界定"病历书写不规范"不宜简单依据这些文件中的规定，而应综合考虑对患者病情判断、诊疗活动真实还原的影响程度等。

（二）完善处罚对象认定机制与统一执法标准

针对当前执法实践中"双罚制""单罚制"及单罚情形下责任主体（处罚医疗机构还是医务人员）适用标准不统一问题，建议明确执法标准，明确不同违规情形下医疗机构与医务人员的责任及划分原则。同时，在对医务人员作出行政处罚时，要厘清《条例》第47条与《医师法》第56条的适用关系，明确各自的适用边界及处罚标准，确保处罚力度协调一致，避免同一行为因法律适用不同而出现差异明显的处罚结果。

（三）融入AI技术提升病历质量管理效能

在科技深度融入医疗管理的当下，将先进 AI 技术应用于病历质量管理，是提升病历管理水平、防范书写不规范风险的重要途径。如在书写时限方面，依据《病历书写基本规范》设定首次病程记录、手术记录、抢救记录等关键节点的法定完成时限，利用AI系统监控病历书写进度，临近截止时间自动触发预警；在病历内容审查上，利用AI技术对病历内容进行智能审查，自动识别病历中的错别字、逻辑矛盾等问题。通过AI 技术赋能，医疗机构可显著提升病历管理的效率与准确性，有效减少因人为疏忽导致的病历书写不规范问题。

四、结语

医疗安全是医疗行业的生命线，规范填写病历是守护这条生命线的基础环节，必须将其纳入医疗活动中常态化、标准化的操作范畴。病历管理的最终目标并非单纯依靠惩处来威慑，而是要通过持续优化制度设计，充分融合先进技术手段，实现促使医务人员重视病历书写与减轻其不必要负担的双重效果。只有这样，医务人员才能心无旁骛地聚焦于"以患者为中心"的核心任务，为患者提供更加优质、安全的医疗服务。

作者简介：刘燕棉 厦门大学附属第一医院高级经济师

中国研究型医院学会医药法律专业委员会忠言法语微信公众号2025年第78期

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