从中和医派理念论治慢性肾脏病顽固性水肿的临床经验

祖国传统医学"中和医派"由孙光荣国医大师所始创。孙老曾任国家中医药管理局中医药改革发展咨询专家委员会委员、北京中医药大学中医药文化研究院院长等职，系首届全国中医药杰出贡献奖获得者。孙老行医所至，总以患者所忧为已忧，怀揣仁心仁术，在全国中医界众口皆碑，颇具威望，为中医药事业的传承、融合、创新等作出了巨大的贡献。

孙老临床经验十分丰富，结合中医理论精髓，将中医"中和思想"与儒家"贵中尚和"理念有机融为一体，形成了"中和医派"的学术理念，其倡导中医临床当"谨查阴阳所在，辨识偏盛偏衰，察知太过不及，以矫正致其中，燮理达其和"。中和医派理念促进了中医药的理论发展，有效推动了中医的临床实践，常使临证收到意外的满意疗效。我们团队经学习并深刻领悟孙老"中和医派"的学术精髓，以此对慢性肾脏病顽固性水肿进行临床诊疗，屡屡收到较好的临床疗效，深受患者好评。

慢性肾脏病水肿简称"肾性水肿"，是慢性肾脏病最常见的临床症状之一，是由罹患慢性肾脏病所致的局部或全身性不同程度的水液潴留。"慢性肾脏病顽固性水肿"目前在临床上尚没有统一的具体概念，多指用常规治疗方法如利尿剂、严格限制钠盐摄入等反应不佳或效果甚微的水肿。临床上，患者多根据主观感觉自我描述，在配合西药利尿剂、饮食限盐的情况下，双下肢水肿或和面部浮肿在1～2月内难以完全消肿，或水肿反复发作难以彻底缓解等，严重者尚可伴有"腹水、胸水"等。慢性肾脏病顽固性水肿多属于"阴水"范畴，或在"阴水"的基础上并发"阳水"导致急性发作或加重。

中医学认为，慢性肾脏病患者多久病体虚，肺脾肾功能失调，三焦决渎失司，膀胱气化不利，久病瘀血阻络，导致水液潴留，泛溢肌肤而发水肿。现代医学认为，肾病患者多由于肾小球滤过率下降、肾小管对水钠代谢障碍、大量蛋白尿致使血浆蛋白和胶体渗透压过低、继发性醛固酮增多、毛细血管通透性改变等多种因素共同参与下，导致机体一系列调节机能失衡，终致组织间隙水钠潴留增多而发生水肿。

"水肿病"早在《内经》、《金匮要略》等古典医籍中既有详细论述，《丹溪心法》将其概分为"阴水、阳水"，《诸病源候论》云"水肿病皆由荣卫痞涩、肾脾虚弱所为。"清代《血证论》论曰"瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也。"指出了瘀血与水肿的病理因果关系等。在水肿的治疗原则上，《素问 汤液髎醴论》指出"平治于权衡，去菀陈莝……开鬼门、洁净府……精以时服，五阳已布"指出了"发汗、利尿、活血、温阳"等为治疗水肿的基本大法。

中和医派针对慢性肾脏病顽固性水肿，将其病因病理辨识为机体阴阳失衡的结果，其中以"脾气亏虚、肾阳偏衰不及，失于温煦为本，阴水偏盛太过、运化失司、气化不利、泛溢肌肤为标"。同时，久病入络，瘀血不利，气滞水停，互为因果，致使水肿缠绵难愈。治疗原则以"平衡阴阳、矫正至中，温肾阳、健脾气，宣肺利水、活血通络，标本兼顾，燮理达和。" 常使临证收到十分意外的疗效。

典型案例

患者男性，48岁，身高173cm，正常体重81.0Kg，血压120±/85±mmHg，河北邯郸人。2022年11月患"膜性肾病III型"初诊，双下肢高度水肿（体重90±Kg），尿蛋白定量（4.8～6.5）g/24h（尿量2000±ml），血浆总蛋白（40.3～43.0）g/L、血白蛋白（19.2～25.7）g/L，抗磷脂酶a2受体抗体280RU/ml，经规范激素、免疫抑制剂，配合ARB类药物、利尿、抗凝、降脂等治疗3+个月，随后多次复查尿蛋白定量降至（2.8～3.1）g/24h，血浆总蛋白（50.3～56.1）g/L、血白蛋白（35.5～39.9）g/L，双下肢浮肿虽明显减轻但仍时轻时重，终难完全消肿，长期服用利尿剂后其效果越来越差。患者双下肢膝关节以下水肿，按之明显凹陷，伴轻微畏寒、四肢欠温，饮食可、睡眠安、大便正常，尿量1500±ml/d，舌质偏淡有齿痕，舌下瘀青显著，舌苔薄白微黄兼腻，脉细。

中和医派辨析：肾阳衰微、脾气亏虚、肺失宣降、水瘀内停，脏腑阴阳失衡，真阳偏衰不及，阴水偏盛太过，瘀阻血络化水。治以"温肾阳、健脾气，宣肺利水、活血通络，标本兼顾，平衡阴阳矫正至中，燮理三焦以使达和。"

以真武汤合五苓散为基础方化裁如下。

炮附子30g～60g、干姜10g～20g、炒白术15g、茯苓30g、醋白芍15g、桂枝15g～30g、泽泻15g、猪苓15g、生黄芪60～30g、生麻黄15g、川芎15g～30g、鬼箭羽15g～30g、薏苡仁15g、炒苍术15g、青风藤15 g、焙蝼蛄2条（研冲服）、炙甘草10g、生姜5片。

用法：水煎服，每日一剂，分早晚温服。

以上为基本处方，患者服用1周后自诉小便逐渐增多，四肢水肿有所减轻，继续调整剂量、方药加减，服药3周后双下肢水肿基本消失，尿蛋白定量逐渐降至0.5～0.8g/24h。随访至今，四肢水肿未曾发作，尿泡沫大部分基本消失，常规尿蛋白PRO+，偶尔复查尿蛋白定量均在0.5±g/24h波动。

方药解析

选用经方真武汤，温补肾阳、化气利水，增强机体温煦气化之能，纠正机体肾之真阳偏衰与不及，炮附子非量大难凑其功。经方五苓散，利水渗湿、化气消肿，兼温阳健脾、升清泄浊，以治邪之阴水偏盛与太过。方药中白芍以佐制附子、干姜之燥热，猪苓以防利水过度之阴伤，白术、黄芪健脾制水、承水来土掩之责。《神农本草经》载麻黄"主中风……发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破症坚积聚。"

生麻黄宣肺利水、提壶揭盖，即可"开鬼门、洁净府"又可"去菀陈莝"。川芎、鬼箭羽活血利水，以蝼蛄"血肉有情之品"增强利水之功，薏苡仁、苍术、青风藤协以清利中下焦湿热之邪。全方共凑"温肾阳、健脾气，宣肺利水、活血通络，标本兼顾，平衡阴阳矫正至中，燮理肺脾肾与三焦以使达和。"经过数月调治，机体阴阳渐趋于至中的平衡状态，机体气血运行通畅，肺脾肾与三焦功能稳步达到谐和，临床疗效即效如桴鼓。

现代药理研究证实，上述方药可改善肾小球滤过率，减少抗利尿激素分泌，促进水钠钾排泄，维持水、电解质平衡，促进血浆白蛋白合成，改善血液胶体渗透压，减少尿蛋白排泄，且提升血浆白蛋白水平优先于尿蛋白减少。同时可改善血液循环，增强毛细血管通透性等，全面调节机体水液代谢趋于平衡状态，从而发挥消除水肿的作用。

北京中关村炎黄中医药科技创新联盟中和医派专家委员会 邓立武

北京中西医结合肾脏疑难病会诊中心 冯贺妍

北京联科中医肾病医院 周小刚

北京和平中西医结合医院 范振沙

北京崇文门中医医院 续佩佩