门(急)诊病历、住院病历中各类时间、时序要求汇总

　　病历中的每一项记录都承担着不同的医疗责任和信息传递功能，确保医疗过程的连续性、安全性和有效性，书写、归档、保管等皆有着严格的时间要求，也是病历质控的重点，以下是对门(急)诊病历和住院病历中各类时间要求的详细汇总。

　　一、门(急)诊病历

　　1、书写时间

　　门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成;急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

　　2、检查检验结果归入及病历归档时间

　　医疗机构保管病历情况：门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后 24 小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。

　　患者保管病历情况：门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。

　　3、保管时间

　　门(急)诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。

　　二、住院病历

　　1、书写时间

　　①入院记录

　　入院记录、再次或多次入院记录应当在患者入院后24小时内完成;

　　24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成;

　　24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

　　②病程记录

　　首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。

　　日常病程记录：对病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟;对于病重患者，至少2天记录1次;对于病情稳定患者，至少每3天记录1次。

　　上级医师查房记录：主治医师首次查房记录，应当在病危患者入院48小时内完成。

　　交(接)班记录：交班记录应该在交班前由交班医师书写完成;接班记录由接班医师于接班后24小时内完成。

　　转科记录：转出记录由转出科室医师在患者转出前完成;转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

　　抢救记录：因抢救急危患者未能及时记录时，应在抢救结束后6小时内如实补记，并注明抢救结束时间及记录时间，抢救记录记录抢救时间应具体到分钟。

　　会诊记录：常规会诊记录应当在会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成;急会诊时，会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场;会诊结束后即刻完成会诊记录。

　　手术记录：术前小结、术前讨论记录应在患者手术前;手术记录应当在术后24小时内完成;手术清点记录应当于手术结束后即时完成;术后首次病程记录由参加手术的医师在患者术后即时完成;

　　麻醉术前访视记录：应当在麻醉前完成;麻醉记录应当在麻醉实施过程中完成;麻醉术后访视记录应当在麻醉实施后;

　　出院记录：应当在患者出院后24小时内完成。

　　死亡记录：应当在患者死亡后24小时内完成。

　　死亡病历讨论记录：应当在患者死亡一周内完成。

　　③其他：

　　手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书应在手术、麻醉、输血、特殊检查前;病危通知书应当在患者病情危、重时;

　　2、检查检验结果归入及病历归档时间

　　医疗机构应当在收到住院患者的检查检验结果和相关资料后 24 小时内归入或者录入住院病历 。

　　3、保管时间

　　住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

　　病历，作为贯穿整个诊疗过程的核心文件，及时、准确地完成病历书写、归档、保管，对于保障医疗质量与安全、减少不必要的医疗纠纷至关重要。面对数据量庞大的门(急)诊病历、住院病历，人工质控往往难以全面覆盖，因此，医疗机构可借助智能化工具开展病历质控，对提高病历数据质量，改善医疗服务具有重要意义。