DRG/DIP支付下医院运营管理如何顺应？

DRG/DIP支付下医院运营管理如何顺应？

秦永方 誉方医管创始人/誉方智数首席顾问

提示：面对医疗收费价格调整频繁变动，在DRG/DIP付费下权重/分值及费率/点值不确定性提升，医院运营管理如何顺应这种变化？

在DRG/DIP付费改革深入推进的背景下，医院运营管理面临医疗收费价格调整频繁、权重/分值及费率/点值不确定性增加等挑战，医院运营管理如何顺应这种变化？

一、DRG/DIP支付的深层逻辑

国家医疗保障局《关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）明确提出，支付方式改革的主要目的，就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。各统筹地区要充分发挥DRG/DIP支付方式改革付费机制、管理机制、绩效考核评价机制等引导作用，推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变，在促进医院精细化管理、高质量发展的同时，提高医保基金使用绩效。

1、区域总额预算管理

以统筹地区为单位，基于医保基金收支情况、医疗服务需求等因素，对年度医保支付总额进行预算管控，形成 "总量控制、分期拨付、结余留用、超支分担" 的管理机制。其核心是通过预算约束遏制医疗费用无序增长，同时引导医疗机构主动控费、优化资源配置。

目前基本上是按照市级统筹为主，引入的市场竞争机制，在总额预算有限的条件下，鼓励医院之间相互竞争"抢蛋糕"，只有抢到才能得到医保支付，这与原来的每家医院设定机构总额不同，机构总额犹如"分蛋糕"。

区域医保总额预算的多少，区域总额预算受外转患者的影响，外传率越高，留给区域内的医保基金越少，区域医保总额预算的直接影响到医院医保收入。

2、权重/分值管理

DRG 权重和 DIP 分值的受多种因素影响，医疗收费价格调整会影响，药品耗材集采都会影响；权重分值处于经常变动之中。

DRG 权重和 DIP 分值的调整直接影响医院医保收入，权重/分值降低，医院医保收入就会减少，反之，就会增加。

3、费率/点值管理

区域总额预算下，费率 / 点值受医保基金收支、政策导向等因素影响显著，分值单价由年度可分配资金与总分值决定，若基金紧张，单价可能下降，区域提供住院医疗服务患者数量增加，也会导致单价下降可能。

费率/点值提高，医院医保收入增加，降低，医院医保收入就会降低。

二、医院运营管理如何顺应？

面对DRG/DIP支付的不确定性，医院如何把不确定性因素转换为确定因素，才能有的放矢做好运营管理。

1、预判区域医保基金状况

研究分析当地医保基金收支趋势，结合历史数据和当前政策，预测未来基金变化，医保基金总量是增加还是减少，及费率/点值变化如何？制定相应策略，确保医院运营与医保支付相匹配。

2、研判医疗收费价格调整情况

鉴于目前医疗收费项目立项规范，价格调整进入"窗口期"，研判医疗收费价格调整，对医院整体收入的影响，分析研究医疗收费价格调整对DRG/DIP权重/分值的影响。

3、预估DRG/DIP权重/分值升降

整体研究分析，DRG/DIP权重/分值变化情况，结合历史数据和政策走向，预测未来趋势，制定应对策略，确保医院收入稳定。

4、预测DRG/DIP费率/点值通胀缩水幅度

基于人口老龄化加速的现实情况，缴费人口基数下降，医保基金增收趋缓，医保基金支付增幅高于增收速度，预测DRG/DIP费率/点值通胀缩水幅度。

5、关注职工和居民医保同病不同价差异

职工医保缴费基数高，医保结算费率、点值也高，居民医保缴费基数低，医保结算费率、点值也低，导致同病不同价现象，要关注对医院收入的影响。

6、研究分析DRG/DIP病种结构状况

深入分析各病种权重分值分布，结合医院实际诊疗情况，优化病种结构，提升高权重病种诊疗能力，合理调整低权重病种比例，确保医院在DRG/DIP支付体系下收入最大化。

7、开展成本核算算清账

采用 誉方医管"五步算" （药材费用→药耗成本→直接成本→医疗业务成本→全成本），实行运营效益"四步分析法"，识别亏损病组并制定 "一病一策"。

8、加强病种精准激励控费降本提质增效

通过精准激励，鼓励医生选择性价比高的治疗方案，控制成本，提升服务质量，实现病种精细化管理，确保在DRG/DIP支付模式下，医院既能降低成本，又能提高疗效，最终实现医保基金的高效利用和医院收入的稳定增长。

9、强化信息化建设赋能精益运营管理

依托人工智能、大数据、云计算等现代信息技术，建立健全运营管理信息集成平台，实现内部信息系统互通互联、数据共享共用，推动流程管理精细化、规范化，全面提升运营管理效能。

总之，为应对DRG/DIP支付下价格调整频繁、权重/分值及费率波动带来的运营不确定性，医院需通过战略重构、数据驱动和流程优化建立韧性管理体系。