DRG/DIP付费下临床和医技科室绩效如何设计才合理？

DRG/DIP付费下临床和医技科室绩效如何设计才合理？

秦永方 誉方创始人/誉方智数首席顾问

提示：DRG/DIP支付方式与医疗服务价格调整"双冲击"，如何设计临床和医技科室绩效，既要顺应医改新业态，还要充分调动医务人员积极性，成为摆在医院面前绕不去的"坎"。提出，构建"多维价值积分驱动"绩效核算方式。

医院绩效设计，需要综合考虑 "医疗、医保、患者" 三方利益，确保医院可持续发展。绩效设计是医院运营管理永恒的话题，尤其是 DRG/DIP 支付方式与医疗服务价格调整 "双冲击"，如何设计临床和医技科室绩效，既要顺应医改新业态，还要充分调动医务人员积极性，成为摆在医院面前绕不去的 "坎"。

一、传统绩效核算方式面临"双冲击"

医保支付改革从按项目付费，转向 DRG/DIP 按病种 "打包付费"，从收入端给医院带来较大冲击。同时，医疗服务价格调整，从成本端给医院带来影响。

医院运营管理处于 "收窄支增" 的运营压力之下，医院传统的收支结余或RBRVS绩效核算模式，已不适应医改新要求，必须进行转型升级。

二、临床和医技科室绩效考核指标有哪些？

（一）DRG/DIP 医疗服务产出考核指标

1. DIP/DRG 总权重 / 总分值：DIP/DRG 总权重 / 总分值，主要反映科室提供医疗服务的工作量，体现了科室在 DRG/DIP 付费模式下，为医院整体运营做出的贡献程度。计算方式是将科室所有出院病例的 DRG 权重或 DIP 分值累加。这个指标能直观展示科室的业务规模，权重或分值越高，说明科室处理的病例数量越多或病情越复杂，对医院资源的利用和医疗服务的提供贡献越大。

2. DRG 入组率：DRG 入组率是指进入 DRG 分组的病例数占出院病例总数的比例。它是衡量医院病历管理和编码准确性的重要指标。较高的入组率表明医院病历书写规范、疾病编码准确，能够按照 DRG 规则对病例进行合理分组，有助于医保支付的准确实施和医院运营管理的规范化。

3. CMI 值：CMI（病例组合指数）值反映科室收治病例的平均难度。它通过对不同 DRG 组的权重以及科室收治病例在各 DRG 组中的分布情况计算得出。CMI 值越高，说明科室治疗的疑难重症患者越多，医疗技术水平和服务能力越强，在医疗市场中的竞争力也可能更高。

4. DIP 组数 / DRG 组数：DIP 组数 / DRG 组数体现科室收治病种的广度。该指标反映了科室业务的多样性，组数越多，表明科室能够处理的病种范围越广泛，医疗服务的综合性越强，有利于医院应对不同患者群体的需求，提高医院的整体服务能力和市场适应性。

5. 三四级手术占比：三四级手术占比是指科室开展的三四级手术例数占总手术例数的比例。手术分级体现了手术的复杂程度和风险程度，三四级手术占比越高，说明科室在高难度手术方面的能力越强，反映了科室的技术水平和医疗质量处于较高层次，对提升医院的学科影响力和品牌形象具有重要意义。

6. 医疗服务收入占比：医疗服务收入占比是指科室医疗服务收入占总收入的比例。这一指标反映了科室在医疗服务中的创收能力，体现了医疗服务的市场价值。

（二）DRG/DIP 成本控制考核指标

1. 成本收入比：成本收入比为科室可控成本与医疗收入的比值。它反映了科室在运营过程中的成本效益情况，比值越低，说明科室在获取单位收入时所耗费的成本越低，成本控制能力越强，资源利用效率越高，有助于医院实现可持续发展的经济目标。

2. 药品成本占比：药品成本占比指科室药品成本在医疗总成本中所占的比例。在医疗费用中，药品费用通常占据较大比重，控制药品成本占比是降低医疗成本、减轻患者负担的关键环节。通过合理用药、规范药品采购和使用流程等措施，可以有效降低该指标，提高医院的成本管理水平和医疗服务的性价比。

3. 耗材成本占比：耗材成本占比是科室耗材成本在医疗总成本中的占比。随着医疗技术的发展，医用耗材的使用越来越广泛，其成本控制也变得愈发重要。降低耗材成本占比，需要医院加强对耗材的采购、库存管理和临床使用的监控，推广合理使用耗材的理念，避免不必要的浪费，以实现医疗成本的有效控制。

4. DRG 费用消耗指数：DRG 费用消耗指数反映科室 DRG 病组实际费用与标杆费用的偏离程度。标杆费用通常是通过对一定范围内同类医院或科室的费用数据进行统计分析得出的合理费用标准。该指数越接近 1，说明科室的费用控制越接近行业合理水平；指数大于 1，表明科室实际费用高于标杆费用，存在费用控制不力的问题；指数小于 1，则说明科室费用控制较好，成本效益较高。通过对该指数的监测和分析，可以引导科室优化诊疗流程，合理控制医疗费用，提高医保基金的使用效率。

5. DRG 时间消耗指数：DRG 时间消耗指数体现科室 DRG 病组实际住院天数与标杆住院天数的偏离程度。与费用消耗指数类似，标杆住院天数也是基于行业统计数据确定的合理住院时间标准。该指数反映了科室在医疗服务效率方面的表现，指数越低，说明科室能够在更短的时间内完成对患者的治疗，提高了病床周转率，使有限的医疗资源能够服务更多的患者，同时也有助于降低患者的就医成本和医院的运营成本。

（三）DRG/DIP 医疗质量考核指标

1. 低风险组死亡率：低风险组死亡率是指按照 DRG 分组属于低风险组的病例中，发生死亡的比例。该指标是衡量医院医疗质量和安全的重要敏感性指标，因为低风险组病例理论上在正常医疗服务过程中发生死亡的概率极低。如果该指标升高，可能提示医院在医疗过程中存在质量问题，如医疗操作不当、术后护理不到位等，需要深入分析原因并采取针对性的改进措施，以保障患者的生命安全和医疗质量。

2. 高风险组治愈率：高风险组治愈率指 DRG 高风险组病例中，经过治疗达到治愈标准的比例。高风险组病例通常病情复杂、严重，治疗难度大。该指标反映了医院在处理疑难重症方面的能力和水平，治愈率越高，说明医院对高风险患者的救治效果越好，医疗技术和综合救治能力越强，有助于提升医院在危急重症治疗领域的声誉和影响力。

3. 并发症发生率：并发症发生率为科室发生并发症的病例数占出院病例总数的比例。并发症的发生不仅会影响患者的治疗效果和康复进程，增加患者的痛苦和经济负担，还可能反映出医院在医疗技术、围手术期管理、护理质量等方面存在不足。通过对并发症发生率的监测和分析，可以及时发现医疗过程中的潜在问题，采取有效的预防和控制措施，提高医疗质量，保障患者安全。

4. 病案首页主要诊断编码正确率：病案首页主要诊断编码正确率是指病案首页中主要诊断编码正确的病例数占总病例数的比例。在 DRG/DIP 付费模式下，病案首页的信息质量直接关系到病例的分组准确性和医保支付的合理性。准确的主要诊断编码能够确保医院获得合理的医保补偿，同时也为医疗统计、数据分析和医院管理提供可靠的依据。提高该指标需要加强对编码人员的培训和管理，规范病历书写和编码流程，建立严格的质量控制机制，以保证病案首页信息的真实性、准确性和完整性。

（四）DRG/DIP 医疗服务效率考核指标

1. 平均住院日：平均住院日指科室出院患者的平均住院天数。它是反映医院医疗服务效率的重要指标之一，平均住院日越短，说明医院能够在更短的时间内为患者提供有效的治疗，使患者尽快康复出院，提高了病床的周转效率，减少了患者的住院费用和医院的运营成本，同时也能让更多的患者有机会接受治疗，提升医院的社会效益和经济效益。

2. 术前等待日：术前等待日是指患者从确定手术治疗到实际进行手术之间的等待天数。缩短术前等待日可以提高手术室的利用率，减少患者的住院时间和心理负担，同时也有助于降低医院的运营成本。通过优化手术流程、加强科室之间的协作沟通、合理安排手术资源等措施，可以有效降低术前等待日，提高医疗服务效率。

三、"多维价值积分驱动" 绩效如何核算 ？

绩效变革，从"多劳多得"到"优劳优得、提质增效"， 不能再简单地将科室收入或开单收入作为绩效分配基础，避免诱导过度医疗。 绩效设计应驱动医院和科室追求成本控制、效率提升、质量安全、学科发展、患者满意等核心目标。

（一）临床科室绩效核算方式

临床医生绩效核算建模=[门诊积分×门诊积分绩效单价×门诊KPI考核得分+DRG/DIP积分×住院积分绩效单价×住院KPI考核得分]-成本控制负积分

临床医生科DRG/DIP绩效核算方式=[（DRG/DIP总权重/总分值×@%+DRG/DIP医务权重/分值×@%）×绩效积分系数+医疗服务项目×绩效积分]×积分绩效点值×KPI

誉方医管"多维价值积分"采取"三驱动"，第一，DRG/DIP总权重/总分值总产出驱动；第二，DRG/DIP医务权重/分值有效产出驱动，第三，医疗服务项目技术难度驱动（RBRVS）;通过这三重驱动，医院不仅能合理分配资源，还能激励医务人员提升服务质量和技术水平，最终实现医疗服务的全面优化和可持续发展。

KPI考核项目=CMI+时间效率指数+费用效率指数+DRG/DIP组数增长率+医疗服务收入占比+平均住院日增减率+DRG/DIP业务盈亏率

KPI考核指标，誉方医管结合各家医院数据情况，针对薄弱指标加大驱动，精准施策，助力医院补齐短板，提升整体医疗服务水平。通过动态调整权重，确保考核公平公正，激发医务人员积极性，推动医院高质量发展。

护理单元绩效核算建模=[（门诊护理工作量积分×绩效积分系数+住院护理积分×绩效积分系数）×护理绩效单价×护理KPI考核得分]-成本控制负积分

护理DRG/DIP绩效核算=[（DRG/DIP总权重/总分值×@%+DRG/DIP医务权重/分值×@%）×绩效积分系数+医疗服务项目×绩效积分]×积分绩效点值×KPI

誉方医管"多维价值积分驱动"绩效核算方式，为了解决医护分配矛盾，采取核算指标同源，护理为主的项目护理提高积分标准，医生为主的医疗项目提高医生积分标准，DRG/DIP采取同样的DRG/DIP权重/分值，同分不同价，区分医护差异，确保医护围绕患者为中心，防范分配不公沟通不畅导致医疗风险隐患的增加。

（二）医技科室绩效核算方式

医技科室绩效核算建模=[门诊积分+住院DRG/DIP积分]×KP得分-成本控制负积分

医技科室DRG/DIP绩效核算公式=（DRG/DIP总医技总权重/总分值×绩效积分系数+医技检查项目×绩效积分）×积分绩效点值

誉方医管"多维价值积分驱动"绩效模式，通过精准核算医技贡献，激励医技人员提升技术水平，确保医疗服务高效协同，减少资源浪费，提升患者满意度，实现医院整体运营效率的全面提升。

总之，面对"医疗服务收费项目调整和DRG/DIP支付方式"两大变革，医院绩效核算方式必须与时俱进，打破传统的绩效核算模式，引入多维价值积分驱动，精准衡量医护、医技人员的贡献，激发积极性，优化资源配置，确保医疗服务质量与效率双提升，助力医院在变革中实现高质量发展。