医院经济压力山大“绩效”如何转型突围？

医院经济压力山大"绩效"如何转型突围？

秦永方 誉方医管创始人/誉方智数首席顾问

提示：与医院绩效运营管理同道交流，归纳医院绩效面临"五大难点"，一是提高固定收入占比绩效占比降低的压力，二是工资总额管理与工效不匹配压力，三是增量不增收压力，四是医保支付缩水倒逼压力，五是与收入挂钩政策风险压力。面对医院经济压力山大，医院绩效如何"突围"，从分"钞票"导向向目标管理导向激励转型，从绩效核算向多维价值绩效评价转型？与同道交流沟通。

面对"经济压力山大"和"五大难点"，医院绩效从"分钞票"向"目标管理"和"多维价值评价"转型，是必然也是唯一的突围之路。

一、医院绩效"五大难"

在当前的医疗环境下，医院绩效管理正面临着前所未有的挑战，概括起来主要有 "五大难点"。

1、一是提高固定收入占比绩效占比降低的压力

首先是提高固定收入占比绩效占比降低的压力。国家大力推动公立医院公益性回归，明确要求优化薪酬结构，提高医务人员固定收入占比 。这一政策导向旨在保障医务人员的基本收入，使其能更专注于医疗服务本身，而不是过度关注经济利益。但从医院管理角度看，提高固定收入占比意味着绩效工资占比相应降低。绩效工资本是激励医务人员积极性的重要手段，占比降低可能导致部分医务人员工作积极性受挫。在固定收入为主提高的薪酬体系下，属于保健部分对于医务人员积极性调动不足，绩效作为调动积极性的激励因素占比下降，医院担心"躺平"。在医院实际绩效激励中，实务界更加倾向提高绩效占比，与政策导向有些相悖。

2、工资总额管理与工效不匹配压力

工资总额管理与工效不匹配压力也不容小觑。人社部等部门明确规定，公立医院薪酬实行总额管理，综合考虑当地经济发展、医院财务状况、工作量、服务质量等多因素确定薪酬水平 。但在实际执行中，工资总额管理往往难以与医院的工作效率和业绩增长相匹配。一些医院业务量大幅增长，医疗服务质量也显著提升，医务人员的工作强度和压力都明显增加，但由于工资总额限制，无法给予相应的薪酬增长，导致医务人员的付出与回报不成正比，这使得医务人员的积极性受到极大打击。

3、增量不增收压力

增量不增收压力。随着医疗市场竞争加剧，医院为吸引患者，不断增加医疗服务项目、提升服务质量、改善就医环境，导致运营成本持续上升 。与此同时，医保支付制度改革、药品耗材集采等政策的实施，使得医院的收入增长面临瓶颈。医院虽然患者数量有所增加，但由于医保支付标准的限制和药品耗材价格的下降，实际收入并未相应增加，甚至出现减少的情况，最终导致医院整体收入并未因业务量增加而增长，经济压力增大。

4、医保支付缩水倒逼压力

医保支付缩水倒逼压力同样突出。DRG/DIP 支付方式改革全面推行，从原来的按项目付费转变为按病种付费，在区域总额预算的前提下，通过病种权重 / 分值标化和费率 / 点值浮动来控制医保基金风险 。这意味着医院如果不能有效控制成本、提高医疗效率，超出医保支付标准的费用将由自己承担。部分医院在适应新支付方式过程中，由于对病种成本核算不准确、医疗流程不够优化，出现了医保支付不足，需要自行承担高额医疗费用的情况，严重影响了医院的经济效益。

5、与收入挂钩政策风险压力

与收入挂钩政策风险压力。国家三令五申严禁医务人员薪酬与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩 。医保DRG/DIP2.0分组明确规定，不允许把医保支付限额与绩效挂钩，而传统的绩效核算方式，如收支结余提成或 RBRVS模式，都存在与收入挂钩的嫌疑，容易引发过度医疗等问题，导致医疗费用不合理增长，这不仅增加了患者负担，也加大了医保基金的支付压力。随着监管力度的不断加大，医院若继续采用此类绩效核算方式，将面临政策风险，如被罚款、通报批评等。一些医院因绩效核算与收入挂钩问题，受到了医保部门的处罚，不仅经济上遭受损失，医院声誉也受到了负面影响。

二、难点背后的成因剖析

这些难点的形成并非一蹴而就，而是多种因素交织的结果。

1、区域发展不平衡

从政策导向来看，国家对公立医院公益性的强调，是基于改善民生、促进社会公平的考量 。在过去，部分医院过度依赖医疗收入，导致医疗费用不合理增长，患者看病负担加重。提高固定收入占比、严禁薪酬与业务收入挂钩等政策，就是为了纠正这种偏差，让医院回归到以患者为中心的医疗服务本质上来。但在政策实施过程中，配套的激励机制未能及时跟上，使得医院在平衡公益性与医务人员积极性方面面临巨大挑战。例如，在一些经济欠发达地区，医院本身财政补助有限，提高固定收入占比后，绩效工资可分配额度大幅减少，而当地又缺乏足够的经济活力吸引优秀人才，导致医院人才流失严重，医疗服务质量下滑。

2、外部环境变化

经济环境的变化对医院绩效也产生了深远影响。近年来，全球经济增长放缓，国内经济也面临一定的下行压力 。在这种大环境下，居民消费能力下降，医疗消费作为可选消费的一部分，也受到了冲击。患者就医更加谨慎，一些非紧急、非必要的医疗服务需求被推迟或取消，导致医院业务量下滑。同时，医院的运营成本却在不断上升，如人力成本、物资采购成本等。

3、医保改革

医保改革是影响医院绩效的关键因素之一。DRG/DIP 支付方式改革是医保改革的核心内容，旨在通过更科学的支付方式，控制医保基金支出，提高医保基金使用效率 。但对于医院来说，这种改革带来了巨大的挑战。医院需要在有限的医保支付额度内，提供高质量的医疗服务，这就要求医院优化医疗流程、降低医疗成本、提高医疗效率。然而，长期以来，医院已经习惯了按项目付费的模式，在成本核算、医疗服务流程优化等方面存在不足，难以快速适应新的支付方式。一些医院在实施 DRG/DIP 支付后，由于对病种成本核算不准确，导致部分病种亏损严重，影响了医院的整体经济效益。

三、绩效从分 "钞票" 到目标管理导向的转型

（一）传统 "分钞票" 模式的弊端

在过去相当长的一段时间里，许多医院采用以经济利益为主要导向的绩效模式，也就是所谓的 "分钞票" 模式 。

统的绩效核算方式，如收支结余提成或 RBRVS 绩效核算，在过去的医院管理中发挥了一定的作用，但在当前复杂多变的医疗环境下，其局限性日益凸显 。

收支结余提成模式，简单来说，就是将科室或医务人员的绩效奖金与科室的收支结余挂钩，即绩效奖金 = 收支结余 × 提成比例 。这种模式虽然在一定程度上能够激励科室关注经济收益，提高工作积极性，但也容易引发一系列问题 。由于过于关注经济收入，可能会导致科室为了追求更高的结余而忽视医疗质量和患者需求 。一些科室可能会过度开检查单、使用高价药品和耗材，以增加收入，从而增加患者的经济负担，损害患者的利益。而且收支结余受到多种因素的影响，如医疗收费标准、医保政策、医院成本控制等，这些因素并非科室或医务人员能够完全控制，因此，以收支结余为基础的绩效核算方式可能无法准确反映医务人员的工作价值和贡献 。

RBRVS 绩效核算模式，以资源为基础的相对价值比率，通过计算每个医疗服务项目的资源消耗，确定其相对价值，进而核算医务人员的绩效 。这种模式看似能够更科学地衡量医务人员的工作价值，但在实际应用中也存在不少问题 。RBRVS 的点值确定较为复杂，需要考虑多种因素，如操作时间、技术难度、风险程度等，而且不同地区、不同医院的情况差异较大，很难制定统一的标准 。这就导致在实际操作中，点值的确定往往带有一定的主观性和随意性，影响了绩效评价的公正性和准确性 。RBRVS 主要关注医疗服务项目的数量，容易使医务人员过于注重完成的项目数量，而忽视医疗服务的整体质量和效果 。在这种模式下，一些医生可能会为了获得更高的绩效而过度开展医疗服务项目，忽视了患者的实际病情和需求，从而影响医疗质量和患者满意度 。

（二）目标管理导向的优势与实践

为了克服传统 "分钞票" 模式的弊端，目标管理导向"多维价值驱动"绩效模式应运而生 。这种模式强调将医院的战略目标细化为具体、可衡量、可实现、相关联、有时限（SMART）的指标，并将这些指标层层分解到科室和个人，使每个医务人员都明确自己的工作目标与医院整体战略的关系 。

1、目标管理是绩效的出发点和最后落脚点

目标管理导向的绩效模式能够引导医务人员关注医疗服务质量。通过设定如诊断准确率、治疗有效率、患者并发症发生率等质量指标，并将其纳入绩效考核体系，促使医生更加注重提升自己的专业技能和诊疗水平 。

2、患者满意是目标管理的重点

患者满意度也是目标管理导向绩效模式关注的重点 。医院通过定期开展患者满意度调查，收集患者对医疗服务各个环节的评价和意见，将患者满意度指标纳入医务人员的绩效考核 。这促使医务人员更加注重患者的就医体验，改善服务态度，提高服务效率。

3、专科能力建设

在学科建设和科研创新方面，目标管理导向的绩效模式同样发挥着积极作用 。医院可以设定学科发展目标，如科研成果数量、新技术开展数量等，并对在学科建设和科研创新方面做出突出贡献的医务人员给予绩效奖励 。这激发了医务人员参与科研项目、开展新技术研究的积极性，有助于提升医院的整体医疗技术水平和学科影响力。

（三）多维价值绩效评价体系的构建

为了克服传统绩效核算方式的局限性，构建多维价值绩效评价体系势在必行 。誉方医管多维价值绩效评价体系从多个维度综合评价医务人员的工作表现，全面、客观地反映其工作价值和贡献 。

1、医疗质量

是评价医务人员工作的核心维度之一 。这包括诊断准确率、治疗有效率、手术成功率、并发症发生率、医院感染率等指标 。准确的诊断是有效治疗的前提，诊断准确率高的医生能够为患者提供更精准的治疗方案，提高治疗效果 。而治疗有效率、手术成功率等指标则直接反映了医生的治疗水平和能力 。降低并发症发生率和医院感染率，不仅能够减少患者的痛苦和经济负担，也是衡量医院医疗质量和管理水平的重要标志 。通过对这些指标的考核，可以促使医务人员不断提高自己的专业技能，严格遵守医疗规范，确保医疗质量和安全 。

2、医疗效率

医疗效率维度关注医务人员的工作效率和资源利用情况 。这包括门诊接诊量、住院周转率、手术台次、平均住院日等指标 。提高医疗效率，能够让更多的患者及时得到救治，同时也能提高医院的资源利用效率，降低医疗成本 。缩短平均住院日，不仅可以减少患者的住院费用，还能加快病床周转，让更多的患者有机会住院治疗 。通过对医疗效率指标的考核，可以激励医务人员优化工作流程，合理安排工作时间，提高工作效率 。

3、成本控制

医疗成本控制是多维价值绩效评价体系的重要组成部分 。在当前医保支付方式改革的背景下，医院需要更加注重成本控制，以确保在有限的医保支付额度内提供高质量的医疗服务 。这包括药品和耗材的合理使用、医疗设备的利用率、科室成本核算等方面 。医务人员应根据患者的病情合理选择药品和耗材，避免过度使用高价药品和耗材，降低医疗成本 。提高医疗设备的利用率，避免设备闲置，也能有效降低医院的运营成本 。通过对医疗成本控制指标的考核，可以促使医务人员树立成本意识，节约医疗资源 。

4、患者满意度

患者满意度是衡量医务人员工作的重要指标，体现了医疗服务的最终效果 。患者满意度调查可以从多个方面进行，如医务人员的服务态度、沟通能力、医疗技术水平、就医环境等 。良好的服务态度和沟通能力能够让患者感受到温暖和关怀，增强患者对医生的信任，提高患者的就医体验 。而高超的医疗技术水平则是患者康复的关键 。通过提高患者满意度，可以促进医务人员更加关注患者的需求，改进服务质量，提高医疗服务的整体水平 。

5、专科能力建设

学科建设和科研创新对于医院的长远发展至关重要，也是多维价值绩效评价体系不可或缺的维度 。这包括科研成果数量、论文发表情况、新技术开展数量、学术交流参与度等指标 。科研成果和论文发表能够体现医务人员的科研能力和学术水平，为医院的学科建设提供支持 。开展新技术可以提高医院的医疗技术水平，为患者提供更先进的治疗手段 。参与学术交流则有助于医务人员了解行业最新动态，拓宽视野，提升自身的专业素养 。通过对学科建设和科研创新指标的考核，可以激励医务人员积极参与科研项目，开展新技术研究，推动医院学科建设和科研创新的发展 。

（四）转型路上的挑战

医院在绩效转型过程中，不可避免地会遭遇诸多挑战 。

1、观念转变困难是首要挑战

长期以来，无论是医院管理层还是医务人员，都已习惯了传统的绩效模式，形成了固定的思维定式 。在传统模式下，大家更关注经济收入，认为收入增长是衡量医院和个人业绩的关键指标 。要打破这种固有思维，实现从单一创收向综合价值评估的转变，并非易事 。这涉及到利益的重新分配，必然会面临重重阻力 。一些科室主任担心新的绩效模式会影响科室的收入和自身的管理权威，对转型持抵触态度 。部分医务人员也对新的绩效模式心存疑虑，害怕自己的收入会受到影响，工作积极性下降 。

2、利益调整复杂

绩效转型必然会触动各方利益，涉及到医院管理层、科室、医务人员以及患者等多个利益相关方 。在调整过程中，需要平衡各方诉求，确保公平合理 。但由于各方利益诉求不同，很难找到一个完美的平衡点 。例如，在提高固定收入占比的同时，如何保证绩效工资仍能起到有效的激励作用，是一个需要谨慎考虑的问题 。如果固定收入过高，绩效工资过低，可能会导致医务人员工作积极性受挫；反之，如果绩效工资过高，又可能会引发过度医疗等问题 。而且，不同科室之间的利益平衡也至关重要 。一些技术含量高、风险大的科室，如心内科、神经外科等，希望在绩效分配中获得更多的倾斜；而一些基础科室，如检验科、放射科等，也认为自己为医院的整体运行做出了重要贡献，不应被忽视 。如何在保证公平的前提下，充分考虑各科室的特点和贡献，制定合理的绩效分配方案，是医院在转型过程中必须面对的挑战 。

3、数据支撑不足

数据支撑不足也严重制约着绩效转型的推进 。多维价值绩效评价体系的构建和目标管理导向的实施，都离不开精准的数据支持 。然而，目前很多医院的数据体系并不完善，数据采集与分析存在诸多瓶颈 。数据的准确性和完整性难以保证 。由于医院信息系统的局限性，以及医务人员在数据录入过程中的不规范操作，导致部分数据存在错误或缺失 。一些医疗记录中的诊断信息填写不规范，或者检查检验结果未能及时准确录入系统，都会影响后续的数据分析和绩效评价 。数据的整合和共享也存在问题 。医院内部各部门之间的数据往往相互独立，缺乏有效的整合和共享机制，导致数据无法形成有效的关联，难以满足绩效评价的多维度需求 。例如，财务部门的数据主要关注经济收支情况，而医疗部门的数据则侧重于医疗服务过程和质量，两者之间缺乏有效的对接，使得在进行绩效评价时，无法全面综合地考虑各种因素 。

四、总结与展望

在当前复杂多变的医疗环境下，医院绩效转型已成为必然趋势 。传统的绩效模式在提高固定收入占比绩效占比降低、工资总额管理与工效不匹配、增量不增收、医保支付缩水倒逼以及与收入挂钩政策风险等 "五大难点" 的冲击下，逐渐暴露出其局限性 。这种局限性不仅影响了医院的经济效益，也对医疗服务质量和患者满意度产生了负面影响 。因此，医院绩效转型迫在眉睫 。

从分 "钞票" 导向向目标管理导向激励转型，以及从绩效核算向多维价值绩效评价转型，是医院突破困境的关键路径 。目标管理导向激励转型能够引导医院和医务人员树立正确的目标，将个人目标与医院战略目标紧密结合，关注医疗服务质量、患者满意度和学科建设等多方面的发展 。多维价值绩效评价转型则从多个维度全面、客观地评价医务人员的工作表现，克服了传统绩效核算方式的片面性，能够更准确地反映医务人员的工作价值和贡献 。

当然，转型之路并非一帆风顺，医院在绩效转型过程中会面临观念转变困难、利益调整复杂和数据支撑不足等挑战 。但只要我们积极应对，通过加强宣传和培训、建立公平透明的利益分配机制、完善数据管理体系等策略，就能够克服这些困难，推动绩效转型顺利进行 。

展望未来，随着医改政策的不断深入和医疗市场的持续变化，医院绩效转型将是一个持续的过程 。医院需要不断关注政策动态和行业发展趋势，持续优化绩效模式，以适应新的挑战和机遇 。只有这样，医院才能在激烈的市场竞争中立于不败之地，实现可持续发展，为患者提供更加优质、高效、安全的医疗服务 。让我们共同期待医院绩效转型带来的美好明天，见证医疗行业的蓬勃发展 。