RBRVS点值绩效面临哪些“难点”？

RBRVS点值绩效面临哪些"难点"？

秦永方 誉方医管创始人/誉方智数首席顾问

提示：RBRVS来自美国，主要是基于对医疗服务项目进行价值评价，用于对医师费结算参考。引入我国后大部分参考医疗收费价格形成本地版。面临医改新业态，RBRVS点值绩效遇到前所未有的"焦点"和"难点"，与医疗技术规范、医疗服务价格立项规范之间冲突难点，与DRG/DIP/APG付费有冲突难点，分配不公平难点，推动看病贵难点、成本核算不规范难点等。

在医疗绩效体系不断探索与发展的进程中，RBRVS 点值绩效以资源消耗为基础，以相对价值为尺度，将医务人员的工作量与疾病诊治紧密相连，使得工作价值能够在具体项目中以最为直观、简约的方式得以清晰呈现 ，成为评价医务人员劳务价值的重要方法。旨在打破传统绩效评价的局限，更精准地衡量医务人员的工作付出与价值贡献，激励他们提升医疗服务质量，为患者提供更优质的诊疗服务。

然而，RBRVS 点值绩效在医改新业态下面临着诸多难点。这些难点不仅涉及医疗技术规范、医疗服务价格立项规范之间的潜在冲突，还与 DRG/DIP/APG 付费模式存在难以协调的矛盾，甚至在医院内部的绩效分配公平性以及对患者就医费用的影响等方面，都引发了一系列值得深入探讨与思考的问题。

一、与医疗技术规范、服务价格立项规范的冲突

1、技术规范与绩效点值的矛盾

医疗技术规范是保障医疗质量与安全的基石，它对各项医疗操作的流程、标准以及技术要求都做出了严格且细致的规定。

然而，RBRVS 点值绩效在与医疗技术规范的对接过程中，却暴露出诸多矛盾。以一些复杂手术为例，按照医疗技术规范，这类手术需要主刀医生具备精湛的技艺和丰富的经验，同时需要麻醉师、护士等团队成员紧密协作，整个手术过程不仅技术难度高，而且时间长、人力投入大。但在 RBRVS 点值绩效体系下，其点值的设定可能未能充分考量这些因素。或许只是简单地依据手术的直接操作时间或项目本身的收费标准来确定点值，而忽视了前期的准备工作、团队协作的付出以及手术过程中应对各种突发情况所需的技术和经验储备。这就导致了医务人员在进行这些复杂手术时，虽然付出了大量的心血和努力，严格遵循了医疗技术规范，但在绩效回报上却未能得到相应的体现，从而影响了他们的工作积极性和对高难度手术的参与热情。

2、价格立项规范的制约

医疗服务价格立项规范的制定遵循着一系列严谨的原则，其核心目的在于确保医疗服务价格的合理性、公平性与稳定性。

在这样的背景下，RBRVS 点值绩效在实施过程中遭遇了重重限制。由于医疗服务价格立项规范一旦确定，调整的周期较长且程序复杂，这就使得 RBRVS 点值难以根据实际的医疗服务成本和市场变化及时做出灵活调整。例如，随着医疗技术的不断进步，一些新的治疗方法和技术应运而生，它们可能需要更高的技术投入和成本支出，但由于价格立项规范的限制，这些新服务的点值无法及时得到合理提升，导致医务人员开展这些新技术的积极性受挫。在一些地区，由于经济发展水平和物价水平的差异，相同的医疗服务在成本上存在较大不同，但价格立项规范却未能充分考虑这种地区差异，使得 RBRVS 点值在不同地区的实施缺乏灵活性，难以准确反映医疗服务的真实价值，进而影响了医疗机构和医务人员的经济收益与服务积极性。

二、与 DRG/DIP/APG 付费的冲突

1、付费模式差异引发的矛盾

在医保支付的大棋盘上，DRG/DIP/ APG付费模式变革，旨在优化医保支付体系，提升医疗资源的利用效率 。

然而，当 RBRVS 点值绩效遇上这三种付费模式时，就如同不同轨道上的列车，产生了激烈的碰撞。RBRVS 点值绩效以医疗项目的资源消耗、技术难度和风险程度等赋予相应点值，鼓励医务人员多做医疗项目来获取更多绩效。DRG/DIP/APG打包付费，在固定的支付标准内提供服务，多做项目并不会增加医保支付，反而可能增加成本；RBRVS 点值绩效难以适应，容易导致医务人员在单个项目时候，而忽视了患者的整体诊疗需求和费用控制。

2、成本控制与绩效激励的失衡

在 DRG/DIP/APG 付费模式的大框架下，成本控制成为医院运营管理的关键环节，如同在一场激烈的赛车比赛中，合理控制油耗成为夺冠的关键因素。医院需要在医保支付的预算约束下，精打细算地使用每一份医疗资源，以确保治疗过程的高效与经济 。

而 RBRVS 点值绩效在这种情况下，却可能成为医院成本控制的 "绊脚石"。由于其激励机制侧重于医务人员多做项目获取更多绩效，这就容易导致医生在诊疗过程中，为了追求个人绩效，过度开展医疗项目。当医院的成本超出 DRG/DIP/APG 付费的预算标准时，就会陷入医保支付亏损的困境，同时还要支付因过度医疗行为产生的绩效支出，形成 "双亏" 的艰难局面。这种成本控制与绩效激励的失衡，不仅影响了医院的经济效益，也对医保基金的可持续性造成了威胁，使得医疗资源的分配和利用难以达到最优状态 。

三、加速分配不公平

1、科室间差异导致的不公平

医院如同一个庞大而复杂的生态系统，各个科室就像是其中独具特色的 "小世界"，有着截然不同的工作特点和医疗服务项目。以急诊科与皮肤科为例，急诊科宛如医疗战线的 "前沿阵地"，这里 24 小时灯火通明，时刻上演着与死神的赛跑 。医护人员需要在极短的时间内对各种危急重症患者做出准确判断和紧急处理，从心脏骤停的抢救，到严重创伤的紧急救治，每一个决策都关乎患者的生死存亡，工作强度和压力极大。而且，急诊科患者病情复杂多样，涉及多个学科领域，要求医护人员具备广泛的知识储备和快速应变能力 。

在 RBRVS 点值绩效体系下，这种科室间的巨大差异却可能导致不公平的绩效分配结果。急诊科的紧急抢救、复杂病情处理等工作，虽然难度大、风险高、对医生的专业素养要求极高，但对应的点值可能无法充分体现其价值。这就使得急诊科的医务人员即使付出了巨大的努力和心血，在绩效分配中却可能因为科室整体点值低而处于劣势，无法获得与自身付出相匹配的回报，从而引发科室间的不公平感，影响团队的和谐与协作。

2、个体差异引发的矛盾

在医疗行业这个大舞台上，每一位医生都是独一无二的 "主角"，他们在技术水平、工作强度、服务质量等方面存在着显著的个体差异 。从技术水平来看，有的医生是某一领域的专家，拥有精湛的医术和丰富的临床经验，能够熟练处理各种疑难杂症；而年轻医生则还在成长阶段，技术相对不够成熟，处理复杂病情时可能需要更多的指导和协助。

在工作强度方面，不同医生的工作量和工作压力也大不相同。有的医生承担着大量的门诊和住院患者的诊疗任务，每天忙得不可开交；而有的医生可能由于科室特点或排班安排，工作相对轻松。以服务质量为例，一些医生不仅医术高超，还非常注重与患者的沟通交流，耐心解答患者的疑问，能够给予患者充分的人文关怀，患者满意度极高；而有的医生虽然技术不错，但在沟通能力和服务态度上有所欠缺，患者体验相对较差。

然而，RBRVS 点值绩效在衡量这些个体差异时却显得力不从心。它主要依据医疗服务项目的点值来计算绩效，难以全面、精准地考量医生的技术水平、工作强度和服务质量等因素。这就可能导致一些技术水平高、工作强度大、服务质量好的医生，由于所从事的医疗项目点值有限，在绩效分配中得不到应有的认可和奖励；而一些技术相对较弱、工作强度较小的医生，却可能因为做了较多点值较高的常规项目，获得相对较高的绩效。这种不公平的分配结果，无疑会打击优秀医生的工作积极性，破坏医疗团队的凝聚力，影响医疗服务的整体质量 。

四、推动看病贵

1、过度医疗的风险

在 RBRVS 点值绩效体系下，一个不容忽视的问题逐渐浮出水面 -- 过度医疗的风险显著增加。这种风险犹如一颗隐藏在医疗体系中的 "定时炸弹"，随时可能对患者的权益和医疗资源的合理利用造成严重破坏。

从医生的角度来看，RBRVS 点值绩效将绩效与医疗项目的点数紧密相连，这使得医生在一定程度上面临着经济利益的诱惑。为了获得更高的绩效收入，部分医生可能会违背医疗伦理和规范，过度开展医疗项目 。但从 RBRVS 点值绩效的角度来看，这类高端检查项目往往点值较高，医生完成后能获得相对较多的绩效奖励，这就导致了一些医生不顾患者的实际需求，盲目推荐此类检查。

在疾病治疗过程中，也存在过度治疗的现象。在 RBRVS 点值绩效的影响下，有的医生可能甚至还可能安排一些不必要检查和治疗。这些过度的治疗行为不仅增加了患者的经济负担，还可能对患者的身体造成不必要的损害。

2、医保基金压力增大

过度医疗所带来的直接后果之一，便是医保基金压力的急剧增大，这一问题犹如一块沉重的巨石，压在了医疗保障体系的肩头，对其可持续发展构成了严峻的威胁 。

随着过度医疗现象的日益增多，医疗费用呈现出迅猛增长的态势，这使得医保基金的支出不断攀升。医保基金压力增大对医疗保障体系的可持续发展产生了多方面的负面影响。医保基金的主要来源是参保人员的缴费和政府的财政补贴，当基金支出持续超过收入时，就会导致基金的储备不断减少。一旦医保基金储备耗尽，就可能出现无法按时支付医疗费用的情况，这将直接影响到患者的就医权益，使他们无法及时获得必要的医疗服务。为了应对医保基金压力，政府可能不得不采取提高医保缴费标准、降低医保报销比例等措施。提高医保缴费标准会增加参保人员的经济负担，尤其是对于一些低收入群体来说，可能会因为无法承担高额的医保费用而选择放弃参保；而降低医保报销比例则会使患者在就医时需要自付更多的费用，这无疑会加重患者的经济压力，甚至可能导致一些患者因无力支付医疗费用而放弃治疗 。医保基金压力增大还可能引发一系列社会问题，如医疗资源分配不均加剧、医患关系紧张等，进而影响社会的和谐稳定 。

五、突破困境，寻求变革

RBRVS 点值绩效在医疗领域的应用，但在实际推行过程中所面临的诸多难点，无疑给医疗行业的发展带来了严峻的挑战。从医疗技术规范与服务价格立项规范的冲突，到与 DRG/DIP/APG 付费模式的矛盾，再到医院内部绩效分配的不公平以及推动看病贵等问题，每一个难点都犹如横亘在医疗改革道路上的巨石，需要我们高度重视并积极寻求解决之道 。

面对这些复杂而棘手的问题，医疗机构、政府部门以及医保部门等各方应携手合作，共同探索行之有效的解决方案。政府部门应发挥宏观调控的作用，借鉴誉方医管"多维价值积分驱动绩效管理模式"，建立科学合理的绩效考核评价制度 。

只有通过各方的共同努力，突破 RBRVS 点值绩效面临的困境，才能实现医疗绩效体系的优化和完善，为医务人员提供公平合理的激励机制，激发他们的工作热情和创造力，进而提升医疗服务质量，为患者提供更优质、高效、经济的医疗服务，推动医疗行业朝着健康、可持续的方向发展 。