三甲医院千万违规！2025医保飞检首批违规案例解析

3466.7万违规金额，在飞检组进驻前的自查自纠阶段，退回金额竟为0元，直到飞检结束两周后，才勉强退回3.23万元。——内蒙古某医院的飞检结果，揭开了2025年医保监管“铁腕时代”的序幕，数十家医疗机构的违规行为浮出水面。从三甲医院到社区诊所，从公立医疗机构到民营专科医院，飞行检查的触角延伸至医保基金使用的每个角落。

触目惊心的案例背后，是哪些环节失守？ 

一、各地公立医院违规典型案例问题类型集中，收费管理、过度诊疗等传统违规行为仍占主导。

（1）超标准收费：

• “贴敷治疗”应按“创面”收费，1个创面收费1次，不得违规按照贴敷耗材数量收费。

• "角膜曲率测量、人工晶体度数测量、视网膜激光光凝术"应按“次数”收费，一名患者接受1次测量或治疗收费1次。不得随意超出标准收费。

• “骨密度测定”应按“测定次数”收费，不得按实际检测部位进行多次收费。

• “小针刀治疗”应按“每个治疗部位”收费，不得按照“进针点、穴位反应点、痛点”进行收费。

• “换药”应按照伤口大小，区分小换药、中换药、大换药、特大换药四个档次收费。其中，大换药一般用于感染伤口、缝合11—30针或创面长度大于5厘米的伤口。如腔镜类微创类手术，创面较小的情况，不得按“大换药”标准收取费用。

• （2）分解收费：

• 全腹部CT检查拆分为上、中、下腹三次计费，三次费用总和大于1次“全腹部CT平扫”费用。

• （3）重复收费：

• 脊髓神经根松解、椎板切除减压是椎间融合器植入植骨融合术的过程性操作，相关费用已含在“椎间融合器植入植骨融合术”价格中，不得额外收取。

• 气管插管是部分全身麻醉操作的过程性步骤，其费用已包含在“全身麻醉”价格内，不得额外收费。

• “冠状动脉内膜旋磨术”，指使用高速转头将冠脉内粥样硬化斑块、钙化组织碾磨成微粒，将阻塞血管腔的斑块消除，进而治疗冠心病，术后可根据患者需要置入冠脉支架。按照规定，术后支架置入费用已包含在“冠状动脉内膜旋磨术”价格中，不得额外收取。

• （4）过度诊疗：

• 一次住院中多次开展“糖化血红蛋白”检测。

• 一次住院，无指征开展多次梅毒与丙肝检测。

• 违规对大量患者同时开展“C-反应蛋白”与“超敏C反应蛋白”两种检测。

• 违规对大量60岁以上患者开展”促卵泡刺激素、促黄体生成素、泌乳素、雌二醇、孕酮睾酮、人绒毛膜促性腺激素测定”等性激素检测。

• 同一天通过“血气分析”检验套餐开展1次钾、钠、氯数值测定，再通过“血生化”检验套餐开展1次钾、钠、氯数值测定。

• 除此之外，内部管理环节暴露出的问题同样令人担忧，自查自纠流于形式、整改不力的情况屡见不鲜。

• 二、基层医疗机构与药房违规情况除二三级医院外，2025年第一批飞检还将矛头指向了基层医疗机构和定点药房。

• 与大型医院相比，基层机构的违规行为往往单项金额较小，但频次高、范围广，同样不容忽视。

• 以重庆市武隆区医保飞检为例，6家医疗机构中，涵盖2家公立医院、2家民营医院以及2家药房。

• 重庆市渝中区某街道社区卫生服务中心的案例展示了基层机构的典型问题：超医保目录限制使用药品（如注射用多种维生素、脂肪乳注射液等）；重复收费（支气管舒张实验与肺通气功能检查）；串换药品（将党参段串换成党参片上传医保系统）。

• 某民营医院的违规操作同样暴露了中小民营医疗机构的典型顽疾：

• （1）实施非必要检验项目：违规向无肾脏疾病风险的患者普遍开展“β2微球蛋白测定”及“胱抑素测定”，向无凝血功能障碍和血栓风险的患者大量开展“血浆D－二聚体测定”。违规对无适应症的患者使用“他克莫司胶囊”。；

• （2）串换诊疗项目：如将自费中药热奄包治疗伪报为医保目录内封包治疗

• （3）药品超适应症使用：如注射用血塞通用于非说明书病症、扩大磷酸西格列汀片使用范围。从全国范围看，基层与民营机构，需重点关注慢病管理漏洞，如过度检查和超医保目录限制开药；家庭医生签约造假和服务虚报；药店违规售药、执业药师不在岗、处方登记缺失等问题。

• 作为医疗机构，在日益严格的医保监管中，唯有将合规内化为管理自觉。