解码DIP（二）解析病种分组科学性，破解医疗机构入组难题

医保支付方式改革已迈入深水区，DIP（按病种分值付费）作为核心支付工具，其病种分组的科学性直接决定医疗机构能否在改革中生存与发展。本文结合国家最新政策与地方实践，深入拆解核心病种与综合病种的技术逻辑，为医疗机构提供实战解决方案。

一、分组逻辑重构：从1.0到2.0版的科学进化

1. 核心病种分组规则升级：采用"主要诊断+主要操作+相关操作"三维聚类模式（原1.0版仅有"诊断+操作"二维组合）。当相关操作导致资源消耗增幅＞10%时则独立成组，如冠状动脉支架置入术叠加血管内超声检查，费用增加26.97%。相反，如果是"00.40-00.43血管操作数量"，虽然符合ICD编码规则，但对于资源消耗无显著影响的则不单独成组。

表1：冠心病分组

2. 综合病种的收敛逻辑：对未达临界值的低频病例（NP＜15），按治疗属性二次收敛为四类：

① 保守治疗组（无手术或简单操作，例如吸氧、石膏固定）

② 诊断性操作组（如病理活检、造影、内镜检查）

③ 治疗性操作组（如内镜下息肉切除）

④ 相关手术组（低频手术或多操作叠加但未达核心组标准）

例如：I25.103冠心病+88.4100脑动脉造影（属性诊断性操作）→I25治疗性操作组

二、影响入组的三大症结与破解路径

1. 历史数据缺陷导致分组失真：

① 诊断笼统（如"冠心病"未细分类型）、手术操作漏填（如甲状腺手术未报淋巴清扫术）等导致无对应核心分组。

② 高资源消耗病种被"垃圾组"吞噬：免疫治疗、靶向治疗等新技术因无对应病组被归入综合病种，导致亏损。

2. 分组测算不科学、本地化不足：

① 部分地区未按病例规模调整临界值，致综合病种收敛失真。

② 明显严重错误的分组未被剔除：例如，脑梗死+吸氧，清单规范"吸氧"无需填报

3. 医院信息化和首页编码填报不足：

① 医保灰码（00码）或临床编码与医保编码映射偏差导致无法识别；

② 高码低编导致入组错误，慢阻肺伴肺炎应编码J44.0（慢性阻塞性肺病伴急性下呼吸道感染）而非J44.1（慢性阻塞性肺病伴急性家中），分差20%。

解决方案：前2点由局端专家组论证诊断手术操作负面清单，减少无效分组；第3点医疗机构需要了解DIP运行机制，做好信息化支撑（灰码不能作为主要诊断），病案科培训临床做好合规填报，例如对于费用大于2倍，诊断和手术的低频组合"脑梗死-冠状动脉造影术"（组合概率低于20%）进行排查。

三、医院常见疑问：

· 入综合组一定不好么？

不一定，合理入组场景（非错误）包括罕见病或低频手术：如特殊肿瘤术式、复杂多系统疾病，因病例稀少自然归入综合组；新技术应用初期纳入核心目录的新术式或操作，需临时入综合组等待目录更新；对于主要诊断选择错误、诊断和手术不匹配的情况入综合组则不合理，需要调整编码策略。

· 我们院脑梗死正常填写，细化诊断反而分值低怎么办？

正常填写，当下分组目录和分值不能反映实际资源消耗时，年终可能会重测，将错就错可能会错过更多纠偏的机会。

鉴于真实世界诊疗的复杂程度，例如患者高龄、有严重并发症，采用了中医技术等超支问题该如何保证支付公平？

下一期我们将更新解码医保新语言：DIP改革五部曲系列文章的第3篇《辅助目录：精准支付的校正器--拆解分值调校机制，平衡标准化与个性化矛盾。》

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