解码DIP——（一）详解按病种分值付费的核心逻辑与实践突破​

在传统按项目付费的医疗支付模式下，医疗机构多开药、多检查便能获得更多收益，但医保基金穿底风险与患者负担加剧如影随形。而按病种分值付费（DIP） 的诞生，正将这一扭曲逻辑彻底颠覆。它如同一把由大数据锻造的"标尺"，为每个疾病组合赋予精准分值，重构医保支付的底层规则。

一、疾病与治疗的"可量化的价格菜单"

DIP全称为"按病种分值付费"（Diagnosis-Intervention Packet），是一套利用大数据优势建立的完整管理体系。即通过发掘"疾病诊断+治疗方式"的共性特征对病案数据进行客观分类，从而形成每一个疾病与治疗方式组合的标化定位，用于客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范，可应用于医保支付、基金监管、医院管理等领域。

DIP付费是预付费模式，它的三个核心要素为"分值、点值、系数"，根据"疾病诊断+治疗方式"的共性特征确定病种"分值"，根据医疗资源消耗确定"点值"，根据区域内年度医保基金预算和医疗机构功能定位确定"系数"，根据分值、点值、医保报销比例确定支付总额。这种方式旨在促进医院合理诊断、检查、用药、治疗，避免过度医疗行为，实现医保基金的合理使用。

二、不同于传统按项目付费，DIP的三大特点：

1. 形成病组：每个病例根据诊疗方式（ICD编码）自动匹配标准化病种组合。例如，当一位食管癌患者（诊断编码C15.1）接受"颈胸腹三切口全食管切除术（手术编码42.4202）"，这个特定组合在DIP系统中会被赋予唯一标识和分值。

表1：食管癌分组目录

2. 打包支付：颠覆传统按项目支付，通过前期大数据测算赋予每个病组一个支付标准，客观反映资源消耗，实现医保按"病组分值×点值"打包支付。

① 统筹区域内某DIP病种分值=统筹区域内某DIP病种所有出院病例平均医疗费用/统筹区域内所有DIP病种出院病例平均医疗费用

② 结算分值点值均值=（当年医保基金可用于DIP付费总额/医保报销比例）/∑（DIP分值*对应病种病例数量）

3. 动态监管：传统按项目付费的监管重点是收费项目（重复收费、分解收费、串换收费等），DIP通过构建大数据偏差模型，定位的重点问题转向病组维度（高套入组、分解住院、服务不足等）。

表2：主要违规行为识别特征

三、DIP的应用目的与挑战

目的：

① 控制医疗费用：通过预付制（按分值支付）替代后付制（按项目收费），减少过度检查、用药。

② 提升服务质量：医院需在固定支付标准内完成治疗，促使优化流程、缩短住院时间。

③ 促进分级诊疗：简单病种分值低，引导基层医院收治；复杂病种分值高，由大医院承接。

挑战：

① 数据质量要求高：依赖准确的病案首页编码，错误会导致分值偏差。

② 医院适应难度大：需调整内部管理、成本核算和临床路径。

③ 复杂病种难覆盖：罕见病或个体化治疗场景可能被"一刀切"规则限制。

四、临床医生的隐忧：

DIP分组是否真的能反映真实医疗成本？

DIP本质上是大数据的"均值游戏"，通过规范诊疗控制不必要浪费实现"整体盈利"即可，个体病例引入严重程度辅助目录，调节病例系数达到相对公平，严重超支申请特病单议。

• ICU、康复危重症和长期住院患者是必超支，认亏么？

• 并不是全部病种都合适DIP支付，支付方式是多元的，包括按项目、按床日等，ICU和康复本质上不应纳入DIP支付，如果本地区纳入了，医院不应该对此进行绩效考核，公立医院具备公益性质，这是坚守人民群众健康的底线。

DIP的最终目标，远不止于控费，而在于构建一个更高效、更公平、更可持续的医疗生态。它通过重塑经济激励，引导医疗资源流向价值更高的领域，推动医疗服务从"量的扩张"转向"质的提升"。

大家觉得，推行DIP的阻力有哪些？

下一期，我们将分享第2期：

数据质量：核心病种与综合病种--解析病种分组科学性，破解医疗机构入组难题。