医保监管再升级！医疗机构6个月“试用期”落地，这些红线不能碰

国家医疗保障局近日正式印发《关于进一步加强医疗保障定点医疗机构管理的通知》（以下简称《通知》）。这份被业界视为强化医保基金监管的关键举措的政策文件，正加速在全国范围内部署落实。

《通知》聚焦定点医疗机构准入、药品耗材规范采购、医保基金支付、机构退出机制等核心环节，着力构建覆盖全流程、穿透式的监管体系，精准回应当前医保基金使用中的突出风险点与管理难点。文件更罕见的公开点名无锡虹桥医院、重庆永川区卧龙医院、大康医院等欺诈骗保典型案例，向所有定点医疗机构发出强烈的合规警示信号。

这份《通知》传递了哪些关键政策导向？医疗机构又应重点关注哪些监管升级要点？

一、政策深化：从框架到细则，三大核心升级

相较于2021年实施的《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，本次《通知》在监管精细化程度、操作流程规范等方面实现了显著突破：

1. 严把准入关

《通知》在纳入方面提出合理确定定点医疗机构资源配置、细化申报条件、规范执行医药服务价格、加强新纳入机构管理四大举措。同时， 资质审核重点强调"挂证"禁令，堵住资质造假漏洞。

2. 强化退出机制

四类"一票否决"式严重违规行为：无资质人员冒名行医、编造病历/虚假处方、诱导协助虚假就医、隐匿销毁医学文书或集体串供等拒不配合检查行为。此规定将医疗机构对诊疗记录的规范管理提升至合规运营的核心地位。

3. 过程管理规范细化

智能监管常态化运行，强化大数据在履约核查与智能审核中的应用；明确费用审核、落实预付金政策要求；推动药品和耗材平台采购，对"无码不采""无码不付"提出要求。

二、6个月辅导期：新机构的"生死试用期"

《通知》创新性地为新纳入医保定点的医疗机构设立了「6 个月政策辅导期」，此阶段超越过渡期概念，是实质性的监管观察与能力建设关键期：

异地结算受限：除区域医疗中心外，原则上不开通异地就医结算服务，引导机构优先提升本地化服务能力与合规水平。

动态退出机制：辅导期内违规，情节较轻者延长辅导期6个月（整改不到位不予续签），情节严重者直接解除协议。

重点监控领域：医保部门将点对点强化医保法规培训及违法违规典型案例警示教育，特别针对新机构易发的数据上报不规范、结算错误等问题。

三、监管到人：落地"驾照式记分"

更让医务人员神经紧绷的是"驾照式记分"制度的全面铺开，要求医院动态维护更新医生、药师等关键岗位人员的医保支付资格信息，个人违规记分将直接影响医院。

重庆、湖南等多地自2025年3月起已开始实施 "驾照式记分"，以湖南为例，一个自然年度内记分累计达到12分，从次月起终止医保支付资格，终止之日起1年内不得再次登记备案；单次记分为12分，从次月起终止医保支付资格，终止之日起3年内不得再次登记备案。记分将穿透个人执业全链条，实现 "一处失信，处处受限"。

本次《通知》并非孤立施策，而是与近年医保政策形成协同效应。从要求申报机构上传全国医保信息平台影像结果，到推进按病种付费改革、落实药品追溯码应用，均与《按病种付费医疗保障经办管理规程（2025 版）》《关于加强药品追溯码在医疗保障和工伤保险领域采集应用的通知》等文件一脉相承，体现了 "严纳入、强监管、促协同" 的改革逻辑。

当监管的视野既覆盖机构整体运营，又精准聚焦至每一张处方背后的执业者，合规管理已超越基础要求，成为医疗机构可持续发展和获取医保资源的核心竞争力。固守"抓大放小"侥幸思维的机构，将在日益常态化的"飞行检查"等监管手段下面临出局风险；而率先构建全员、全流程、嵌入式医保合规管理体系的医疗机构，将在医保基金的战略性购买与资源配置中获得更广阔的发展空间。

本次改革的底层逻辑清晰而坚定：医保基金只为合法、规范、有价值的医疗服务支付，而合法合规是定义价值的首要前提。