肿瘤医声 | 第七期：守卫膀胱，康复有道

近年来，伴随医疗技术的持续进步，医学界对膀胱癌术后的康复管理，从单一的症状处理转向全方位、多维度的综合干预体系。第七期【肿瘤医声】以"守卫膀胱，康复有道"为主题，特邀中国人民解放军总医院泌尿外科医学部副主任医师顾良友教授，以及中国医学科学院肿瘤医院泌尿外科副主任医师陈羲教授与我们一起，共同就膀胱癌保膀胱治疗策略与康复管理展开权威解读。让我们一起聆听权威医声，为多瘤种抗癌之路拨云见日，共筑生命防线。

-专家简介-

顾良友教授

陈羲教授

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-访谈内容-

Q1

膀胱癌根据其是否侵犯膀胱肌层可分为非肌层浸润性膀胱癌和肌层浸润性膀胱癌。标准治疗方案为根治性膀胱切除术，虽然能降低膀胱癌复发转移的风险，但也可能导致患者长期面临尿流改道、性功能受损的困扰。而保膀胱治疗在一定程度上平衡了肿瘤控制和生活质量，是根治性膀胱切除术的替代。

想请顾良友教授帮我们介绍下，膀胱癌患者中，哪些是保膀胱治疗的适用人群？在进行保膀胱治疗前需要满足哪些临床上的条件？

A: 顾良友教授

不同的膀胱癌，治疗原则也不同。比如非肌层浸润性膀胱癌，以经尿道膀胱肿瘤电切术为主，其实就是在保膀胱。

但对于一些高危进展的患者，例如T1高级别、BCG灌注失败或不耐受的病人，肿瘤又进展到一个介于非肌层浸润性膀胱癌和肌层浸润性膀胱癌的中间状态，以前全切可能是一个主要的治疗方式。到现在有一些药物出来之后，也可以使用免疫和靶向药物的联合治疗来达到保膀胱的目的。因为肿瘤还没有浸润到肌层，所以说医生会比较积极地进行保膀胱的治疗。

肌层浸润性膀胱癌，既往我们的标准治疗还是进行全切手术。在全切之前一般会进行一些新辅助治疗。只有对于一些T2期，单发肿瘤小，肿瘤位置比较好，或无原位癌等其他类型癌症的患者可能会考虑保膀胱治疗。

但是，随着现在新药物的研发，不管是基于化疗的化免联合（化疗+免疫治疗）、ADC 联合免疫（ADC药物+免疫治疗）、还是进一步地用双免联合ADC（两种免疫检查点抑制剂+ADC药物）这样的治疗方式，50%~60%以上的病人都能获得病理完全缓解，这样就有了保膀胱的可能了。

几乎所有膀胱癌患者都渴望保留自己的膀胱，医生会根据其病情尽量满足其保膀胱的愿望，可无论使用哪种保膀胱的疗法，患者都需严格遵医嘱随访，定期接受膀胱镜、影像学复查及维持治疗。这样才能避免复发，保证患者术后的生活质量。

Q2

微创手术作为保膀胱治疗的核心手段之一，在术前、术中和术后分别有哪些核心要点和注意事项？

A: 陈羲教授

在保膀胱综合治疗中，手术之前，要进行详尽充分的影像学评估。这样才能尽可能地获取更多有关肿瘤的信息。在手术当中我们才知道哪些地方需要去做活检，哪些地方是可疑的增厚的。所以术前的核心要点，就是综合增强CT、MR等影像，精准定位肿瘤范围及可疑区域。

在术中，微创手术的核心是经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）。无论是为了采取肿瘤组织进行活检，还是判断肿瘤的分子亚型亦或是做一些免疫组化，经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）都是非常重要的一个技术。

而在手术结束后，进行新辅助治疗时，医生就要对患者进行一个整体的评估。我们需要判断哪些患者适合进一步去保膀胱；哪些患者可能需要去做一个挽救性的根治性膀胱切除。这些就可以通过精细电切和多点活检观察膀胱壁，精确判断肿瘤是否消失或显著退缩，为决定后续是继续保膀胱，还是要做挽救性切除提供最关键依据。

另外，利用微创电切取下的肿瘤组织进行病理检测，是确定患者肿瘤情况的一个金标准。CT、DNA等检查，虽然这些年也有很大的进步，但暂时无法替代组织病理活检。

Q3

在经历保膀胱手术后，患者的排尿功能、性功能等是否还会受到放化疗或部分切除术的影响？能否请顾良友教授为我们科普一下，保膀胱治疗后常见的并发症或功能损伤？目前有哪些技术或手段可以最大程度减少肿瘤治疗对患者生活质量的影响？

A: 顾良友教授

我们常用的化疗、免疫或ADC类药物在使用过程中都会伴随一些并发症，医生通常会与患者沟通这些常见问题。

比如放化疗可能会产生恶心呕吐、骨髓抑制等毒副反应，还有就是免疫治疗的相关并发症。虽然免疫性炎症等不良反应发生概率不高，但一旦出现处理起来可能更为棘手。不过由于情况较为复杂，医生可能不会对每个细节都展开详述。

同样的术中，因手术方式不同，也会带来不同的不良反应或并发症。像电切术可能因肿瘤位置、留置尿管及后续治疗等因素，会引发泌尿系统感染或排尿症状异常，需要综合判断感染情况并进行相应处理。部分术式还可能存在器官损伤风险。膀胱部分切除术创面相对较大，尿管留置时间更长，但因属于保膀胱手术，对人体的影响总体是可控的。

放疗则可能导致放射性膀胱炎或远期损伤。整个治疗过程中，医生会对这些不良反应或并发症与患者沟通。如果是出现一些轻微的并发症，患者基本可自行处理，若情况严重则需及时联系主管医生进行专业干预，要根据患者的具体情况具体对待。

Q4

在保膀胱治疗后，为了防止肿瘤复发，患者需要接受哪些后续的治疗？如果不幸复发了，患者是否仍有机会进行补救性手术切除膀胱？

A: 陈羲教授

在保膀胱的综合治疗中，不管是采取经典TMT模式，还是将免疫治疗、ADC 药物、双免治疗等纳入其中，在完成整体的保膀胱综合治疗后，通常不会采取主动药物治疗，而是以主动监测观察为主，包括通过磁共振、增强CT、B超等影像学检查，膀胱镜复查以及电切手术取肿瘤组织进行病理检测等等。

当然，学术界在这方面仍存在一些争议，比如欧美有一些小样本研究显示，在保膀胱综合治疗结束一段时间后，会间歇给患者使用免疫抑制剂类药物或进行膀胱灌注药物，但这些做法目前缺乏大规模临床试验的高等级证据支持，后续还需要更多研究验证。

从目前的临床现状来看，最重要的还是复查。我通常建议患者每3~4个月复查一次，而膀胱镜这种有创检查，建议每半年进行一次。当然这是会根据患者的个人意愿和具体病情适当调整复查频率。此外，我们也会采用一些特殊的体液检测作为辅助手段，但如何合理运用这些检查手段，还需要根据患者的个体病情进行个性化选择。

那如果患者不幸复发，我们也需要看到底是腔内复发，还是已经远处转移了。因为我们在保膀胱治疗之后，还是有一部分患者会出现一个譬如骨转移，远处的淋巴结转移，肺转移，此时病情已进展到晚期。

这种我们就不以切除膀胱为主要的治疗手段了，除非患者在出现远处转移的同时，伴有这种腔内大量的肿瘤的活动，造成这种出血可能会危及生命，我们不得不去做一个挽救性的膀胱切除。大多数的复发其实还是可以通过电切来解决的，有的我们需要去跟患者和患者家属做一个沟通，就直接做一个根治性的膀胱切除，加上尿路改道或者是做一个原位新膀胱。

Q5

近年来，免疫治疗、ADC药物（抗体偶联药物）等新型疗法，联合放化疗或手术，已经显著提升了肿瘤的缓解率和膀胱保留成功率，给患者带来了新的希望。能否请两位教授分享一下，在膀胱癌的综合治疗方面有哪些新的探索和尝试？这些新的尝试对患者选择保膀胱方案有什么好处？

A1: 顾良友教授

膀胱癌治疗领域，综合治疗理念正逐渐在外科医生的临床实践中深入人心，在大型医院的临床感受尤为明显，前几年临床治疗尚以手术为主，缺乏综合治疗的理念与尝试，而随着近年来相关数据的积累，综合治疗已逐步成为新的标准治疗模式，像我们中心对所有T2期患者均常规开展新辅助治疗。

而随着新辅助治疗疗效的提升，保膀胱概念应运而生，此前国内应用较多的TMT模式受个人经验及条件限制存在一定局限性，促使各中心在实践中探索调整策略，进而演变为如今结合自身经验开展的小样本尝试。

当下，保膀胱治疗的尝试日益增多，临床经验也不断积累，这主要得益于近年新型药物的问世与疗效突破。既往治疗方案以放化疗为主，而免疫治疗的加入显著提升了病理完全缓解率，联合治疗的证据充分显示其疗效优势，促使各中心广泛应用；ADC药物的出现更是带来质的飞跃。以往患者可能难以完成4周期新辅助治疗，随着药品升级，药物带来的不良反应降低，让患者耐受性更好，6周期新辅助方案已成为通用选择，良好的疗效甚至使全切手术需求大幅减少。

以我们中心近几十例患者为例，接受6周期的联合免疫新辅助治疗后，在患者普遍存在保膀胱需求的前提下，我们基于二次电切开展保膀胱尝试，术后辅以免疫维持治疗等后续干预。多数患者从初诊时的多发大肿瘤达到临床完全缓解，全切手术率显著下降，这为保膀胱治疗奠定了基础。

当然，这仅是我们中心的小样本探索经验，各中心在保膀胱治疗领域均有其独特的实践探索。

A2: 陈羲教授

目前保膀胱治疗已从经典的TMT模式发展到化免联合、ADC联合免疫及ADC联合双免等多种方法，而临床关键在于依据患者的病理类型、分期、分子标记及身体状况等因素，选择合适的治疗组合，这是保膀胱综合治疗的重要环节。

现在更多中心采取MDT模式，在中国化疗、手术、放疗分别由内科、外科、放疗科医生独立完成，科室间理念与治疗衔接存在一些不足，导致TMT经典模式的实施效果还不够理想。

不过，随着ADC、免疫及靶向药物的应用，无论以外科、放疗科还是内科为主，治疗手段都愈发丰富，尤其近年来大诊疗中心的MDT模式推广良好，在制定方案时更能实现个体化。肿瘤治疗越复杂越需要个体化方案，尽管这会耗费较多医疗资源，但对患者也更有好处。

辅助阅读：

TMT模式：即保膀胱三联治疗，包含：最大化经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）、系统化疗以及局部放疗。

MDT模式：即多学科诊疗模式，是指由外科、内科、放疗科、影像科、病理科等多学科专家组成团队，针对某一疾病或病例进行集中讨论，结合各学科优势制定规范化、个体化综合诊疗方案的模式。

Q6

保膀胱治疗后多久能恢复正常生活？

A: 顾良友教授

保膀胱治疗是一个从术前到术后的长流程，不同治疗阶段的情况各有不同。

术前药物治疗阶段，化疗、免疫以及使用ADC药物的恢复时间及反应都存在差异。化疗每个周期结束后，至少需一两周才能改善身体状态；而免疫或ADC药物通常反应较轻，可能仅有轻微乏力，严重时才会需要干预或停药，轻微反应一般不影响生活。

手术阶段的恢复时间取决于具体术式，经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）通常术后一两周拔除尿管，无泌尿系统感染的话，恢复较快；膀胱部分切除术因需经腹腔进行手术，涉及伤口恢复，所以恢复时间更长，需两周以上。

而术后患者可能需要根据病情进行免疫维持或放疗等后续治疗，这些治疗需在身体恢复到一定状态后开展，只要不出现并发症，通常不会影响正常生活。整个过程中，不同阶段和治疗方式带来的并发症处理等情况，会对生活影响程度和恢复时间产生具体差异。

Q7

膀胱癌治疗期间有哪些饮食上的禁忌？

A: 陈羲教授

饮食是患者和家属在膀胱癌化疗、放疗、手术等整个治疗期间最常关心的问题。从外科的角度，虽然起初对饮食没有特别严格的控制，但有几点需要注意。

首先，膀胱癌与吸烟饮酒有关，建议患者直接戒烟戒酒；其次，无论是化疗、放疗、免疫治疗还是手术，都会对身体造成消耗和打击，因此营养储备至关重要。在化疗间歇期、手术前、放疗前后，应注重摄入高纤维、高蛋白、低脂的食物，这类食物利用率高、营养获取好。要避免以大量碳水和高脂食物为主，以免增加脏器负担且降低营养获取价值。

另一方面，治疗间歇期若患者有条件或有必要，可借助中医辅助调理，如服用汤剂、使用贴剂或进行针灸等，以改善胃肠功能。此外，肿瘤在任何治疗阶段都是消耗性过程，很多患者和家属认为牛肉、羊肉、海鲜等不能吃，这其实是错误认知，获取高能量、高质量蛋白和高纤维食物，对患者抵抗肿瘤、维持免疫系统活性至关重要。

顾良友教授

门诊时间：每周一上午

门诊地点：解放军总医院第三医学中心

门诊时间：每周二下午、周四上午

门诊地点：解放军总医院第一医学中心(301）

陈羲教授

门诊时间：每周二下午、每周五下午

门诊地点：中国医学科学院肿瘤医院泌尿外科专家门诊