探讨内地与香港医疗服务体系的差异及启示

在国家建设粤港澳大湾区建设背景下，内地与香港医疗服务体系的深度融合和相互借鉴具有重要现实意义。香港人均预期寿命达85.5岁（女性89.6岁），已连续7年蝉联全球榜首。作为全球最长寿地区，其医疗体系成就和模式值得深入探究。而内地经过多年医改，已建成覆盖超过近14亿人口的基本医疗保障网，形成了独具中国特色的医疗保障模式。虽然两地的医疗体系植根于不同的历史、社会、经济、文化等背景，但两地都面临着人口老龄化的严峻挑战，都需要结合自身的医疗服务体系特点，在加强交流协作中找到一条以人民健康为核心的道路。几乎所有医疗服务体系都有三个核心问题：谁服务、谁出钱、服务谁。本文就从这三个核心问题谈谈彼此的不同和启示，期望在全国推进三明医改的过程中，有所启发和收获。

1 谁服务：医学人才培养体系比较

1.1 内地："平民"教育与临床实践并重

内地人口数量、分布，以及各地域之间文化、民族、经济发展水平的差异，加上人民当家作主的基本制度，导致内地医学人才培养难以走少数精英化的模式，需要走多数平民化的道路。内地医学教育规模庞大，分布在全国各地，几乎每个省都有自己的医学院校，基本上包含有西医和中医类医学院校，一些自治区还有自己藏医、蒙医等传统医学特色学校。全国拥有百余所医学院校，年培养量超过60万医学生，采用多元化的培养路径。2013年起全面实施"5+3"模式（5年本科教育+3年住院医师规范化培训），为基层医疗机构输送了大量医学人才。内地医生晋升体系与职称评定紧密挂钩，从住院医师到主任医师需要经过严格的临床能力评估和科研论文要求的考核，晋升路径较长（本科毕业后约需10年才能申请副高职称）。

在薪酬结构上，内地医生固定薪酬占比和绝对值、相对值明显低于香港。据统计，内地医院医生的固定薪酬仅占总收入的20%～30%，其余70%～80%来源于绩效激励机制，基本上实行"多劳多得""优劳优得"原则。这种薪酬设计能够提高医务人员服务积极性，但也可能导致过度医疗问题。

1.2 香港："精英"教育与专科深度培训

香港的医学教育体现了高度精英化的特征。全香港仅有香港大学和香港中文大学两所医学院培养医生，入学竞争极为激烈，只有中学成绩最顶尖的学生才能进入医学院。医学生毕业后需接受严格的分层临床培训：首先完成1年实习医生(Houseman)培训；接着进入6年专科培训阶段(Medical Officer)，前三年在大内科或大外科轮转并通过专业考试，后三年进行专科深化训练，最终经过至少10年临床实践才能晋升顾问医生(Consultant)。这一路径确保了医生的高度专业化，但也因培训周期长而限制了医生供给数量。

专科医师培养由香港医学专科学院统一管理，设有15个分科学院，涵盖麻醉科、社会医学、急诊科等专科。培训采取"双阶段"模式：2～4年基础专科训练后需通过分科学院中期考试，再经2～4年高等专科训练并通过终期考试，整个专科医师培养不少于6年（部分专业需7年）。这种标准化培训体系使香港医生具备了国际认可的临床能力，同时香港医管局定期安排医生赴欧美交流学习，保持医疗技术与国际前沿同步。

1.3 人才培养比较分析与启示

两地在医学人才培养上形成了鲜明对比。内地实施"平民规模教育"，注重临床实践能力培养，但培训标准在不同地区间存在差异；香港采取"精英深度培养"模式，确保医生专业水准但供给有限。香港模式带来的启示是严格的专科培训制度和透明晋升机制有助于保障医疗质量；而内地"5+3"规范化培训的全面推广为基层医疗提供了人才基础，其经验值得香港在扩大医生供给时参考。

值得注意的是，香港医生的社会认可度和职业尊严明显较高，这与其严格的准入标准和持续的职业教育密不可分。内地可借鉴香港的持续专业发展(CPD)制度，强化医生的终身学习机制；同时参考香港医专院的专科认证体系，完善内地的专科医师制度。而香港也可适当扩大医学教育规模，并考虑引进内地优秀医学毕业生缓解医生短缺问题。目前香港已修订《医生注册条例》，允许符合资格的非本地培训医生通过特别注册途径在公立医疗机构执业。近年来内地与香港在医学资格互认方面取得突破。2023年香港承认了复旦大学、上海交通大学等6所内地高校的10项医科资格，为粤港澳大湾区医疗人才流动创造了条件。

2 谁出钱：基金保障投入模式比较

2.1 内地：多层次医疗保障体系

内地建立了全球最大的基本医疗保障网，参保率超过95%，形成了基本医保为主、大病保险为辅、医疗救助托底的多层次保障体系。但不同于香港的高补贴模式，内地个人医疗支出占比仍达34%，尤其是医保目录外的新技术、新药品，几乎全部由个人支出，且绝对金额以年均10%的速度增长。在支付机制上，内地医保实行DRG/DIP支付，"钱随病人走"的定点报销制度，既覆盖公立医院也纳入符合条件的民营医疗机构，促进了服务供给多元化。

在资金使用效率上，内地医院面临着运营平衡的压力。政府补贴仅占公立医院收入的10%，医院需要"自负盈亏"，尤其是医务人员的绩效收入要依赖于医院的医疗收入，这导致医院必须兼顾医疗质量与经济效益。同时，医保支付方式改革持续推进，从按项目付费转向按病种(DRG/DIP)、按人头付费等预付制模式，旨在控制医疗费用不合理增长。值得注意的是，人口结构的变化，使得内地医保基金也面临支出压力，会影响到整个公立医疗体系的管理模式和方式。

2.2 香港：高福利医疗补贴制度

香港建立了全球罕见的高福利医疗补贴体系，政府承担了公立体系95%的医疗支出，患者自付比例极低。普通科门诊仅需45港元，专科门诊100港元，住院每日120港元（含所有检查、手术和药品费用），慢性病药物统一收费10港元/种（提供3个月药量）。这种制度确保了"没有人因没钱而无法获得治疗"的核心价值，但同时也带来了公共医疗资源紧张和轮候时间过长的问题。

在整体投入上，香港医疗支出约占GDP的5%～6%，近年来已升至7%，其中公私营比例约为4:3。香港医管局统一管理43家公立医院和医疗机构，采用七大医疗联网的区域化管理模式，每个联网内实现分级诊疗和资源共享。这种体系虽提高了资源利用效率，但也面临人口老龄化的挑战--香港成年人中近30%患高血压，10%～11%患糖尿病，慢性病负担持续加重。为缓解公立系统压力，香港2019年推出"自愿医保计划"，要求保险公司保证续保至100岁且不因健康状况单独调整保费。该计划目前已有130万-150万港人购买，成为民营医疗的重要支付方。此外，香港通过高薪养廉策略确保医生专业操守，公立医院医生薪酬约80%用于人力支出，而内地这一比例仅40%。

2.3 基金保障比较分析与启示

两地在医疗筹资上呈现明显差异：内地采取多元筹资模式，强调个人责任与医保保障相结合，但患者负担相对较重。香港实行高福利补贴政策，突出医疗公益性，但面临财政可持续性挑战；香港经验表明，大幅降低患者自付比例能有效提升医疗可及性，特别是对慢性病管理的积极影响--香港高血压等慢性病控制率位居全球前列。而内地医保的"广覆盖"成就也为香港提供了扩大保障范围的参考。对香港的启示是应适当增加基层医疗投入--目前香港基层服务主要由私营诊所提供（占门诊量70%），但服务质量不均衡。对内地而言，可参考香港的药品定价机制（统一低价）和薪酬保障制度，降低医生对绩效收入的依赖，减少过度医疗倾向。同时，香港"自愿医保"的发展经验也为内地商业健康保险提供了借鉴。

3 服务谁：患者就医流程比较

3.1 内地：自由就诊与医保引导

内地患者享有较大的就诊自主权，可自由选择基层机构或直接前往三甲医院就诊。医保报销政策通过差异化支付比例引导患者下沉基层（基层报销比例通常比三级医院高10～20个百分点），但效果有限，大医院仍然人满为患。这种自由就诊模式导致优质医疗资源过度集中，全国知名医院如北京协和医院、四川华西医院等日门诊量超过万人次，而基层医疗机构利用率不足。

在跨境就医方面，内地为港澳居民提供了便利化安排。自2020年《港澳台居民在内地参加社会保险暂行办法》实施以来，港澳居民可平等参加城乡居民或职工基本医疗保险，享受同等待遇。政策实施5年来，港澳台人员在职工医保中的参保人数增长1.6倍，居民医保参保数量增幅更大。部分大湾区城市还设立了港澳居民服务窗口，提供粤语导医服务，香港大学深圳医院等机构还与香港建立了跨境转诊通道。

3.2香港：分级转诊与公私分明

香港实行强制性分级诊疗制度，患者必须首先到政府诊所或家庭医生处就诊，经评估确需专科服务时，由基层医生开具转介信才能预约公立医院专科门诊。这种制度虽然保障了医疗资源合理配置，但也导致轮候时间过长的问题：非急诊患者等候心脏科门诊平均需1年，白内障手术需排队5年，MRI检查轮候时间甚至长达数年。急诊服务采用四级分诊制，根据病情危急程度分为危急（立即处理）、紧急（2小时内）、次紧急（4～6小时）和非紧急（6小时以上）。

香港的公私医疗分工明确。公立医院承担了82%的住院服务，但仅占门诊量的30%；而私营机构提供了70%的门诊服务，但住院占比仅18%。这种分工源于支付能力差异--公立住院每日仅120港元，而私家医院住院费则需2500港元/天以上。香港通过严格监管保障民营医疗机构医疗质量，民营医院医生需在公立医院工作满8年才能执业，且受廉政公署监督，违规开药最高可判监禁7年。

3.3患者就医流程比较分析与启示

两地在患者就医流程上形成强烈反差。内地采取自由就诊模式，尊重患者选择却导致资源配置失衡。香港实行强制分级转诊，保障了体系效率但牺牲了患者选择权。香港经验表明，严格的首诊分流制度能有效避免大医院"看小病"的资源浪费；而内地医保支付差异化的做法也为香港优化公私分工提供了参考。目前香港虽有90%住院由公立承担，但公立门诊轮候时间长、服务质量不如私营的问题突出。对内地而言，亟须强化基层医疗能力建设，推广家庭医生签约制度，并借鉴香港的医药分离机制（诊所诊断、药房配药）。同时，两地可在大湾区推进就医结算一体化，目前港澳居民已可在内地参加医保并享受异地就医直接结算。

4 不同医疗服务体系对两地的启示建议

4.1对内地的启示

完善医学教育，强化专科培训：内地应进一步规范住院医师培训标准，提高临床实践能力评估权重，建立全国统一的专科医师认证体系。参考香港医专院的15个分科学院模式，在内地优势医疗区域设立专科培训示范基地。同时改革医生薪酬制度，提高固定工资占比，降低绩效奖励依赖，使医生收入与服务质量而非数量挂钩。建立符合医疗行业特点的薪酬正常增长机制，提升职业吸引力。

4.1.1健全分级诊疗，重构就医秩序：内地亟须构建有效的分级诊疗制度，可借鉴香港强制性转诊机制，探索"基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动"的就医模式。强化家庭医生签约服务内涵，赋予家庭医生资源调配权，使其成为居民健康的"守门人"。同时优化医保支付政策，大幅提高基层就诊报销比例，对未经转诊直接赴大三甲医院看普通门诊的患者设置自付比例浮动机制。

4.1.2降低患者负担，优化支付制度：针对个人医疗费用负担较重问题，可参考香港的基本药物补贴制度，对高血压、糖尿病等慢性病常用药实行统一低价供应。扩大药品和高值耗材集中带量采购范围，建立医保药品支付标准与采购价格协同机制。同时深化支付方式改革，推广DRG/DIP预付制，引导医疗机构主动控制成本。探索建立重大疾病医疗补充保险制度，防范灾难性医疗支出风险。

4.1.3深化跨境融合，推进湾区衔接：在大湾区框架下，应进一步打破医疗制度壁垒。扩大港澳居民参保范围，允许在大湾区居住的港澳居民以灵活就业身份参加职工医保；推动医疗记录互联互通，在深圳、珠海等口岸城市建立跨境医疗信息共享平台；设立粤港澳联合医疗认证机构，推动医师资格和药品审批互认。同时支持香港大学深圳医院等机构深化"港式医疗"服务模式，为内地医疗改革提供参考。

4.2对香港的启示

4.2.1扩大医生供给，深化大湾区合作：面对人口老龄化和医生短缺的双重压力，香港应积极拓展医学教育规模，探索设立第三所医学院的可能性。同时深化与内地高水平医学院合作，扩大承认内地医科资格的范围，吸引更多优秀医学生来港执业。目前香港已承认内地6所高校的10项医科资格，这一举措应继续扩大。此外，可建立大湾区联合培训基地，在香港与深圳、广州等地共建临床培训中心，实现师资共享和学员交流。

4.2.2强化基层医疗，优化公私分工：针对基层服务短板，政府应增加对社区医疗中心的投入，推广"地区康健中心"模式，为慢性病患者提供综合管理。同时完善政府购买私营服务机制，将符合资质的私营诊所纳入公共医疗补充体系，为低收入群体发放医疗券购买私营服务。学习内地医保对基层医疗的报销倾斜政策，激励患者首诊在社区，如对经基层转诊的患者给予更高报销比例。

4.2.3创新长者医疗，发展银发经济：面对超老龄化挑战，香港需专门规划长者医疗服务体系。可设立老年医学中心，整合慢性病管理、康复护理和安宁疗护服务；推广"居家安老"支持计划，通过远程医疗和上门服务降低长者就医障碍；试点"医养结合"模式，借鉴深圳等地经验，在养老机构嵌入医疗服务站点。同时发展银发经济产业链，鼓励私营机构开发适老化健康产品和服务。

5.结语

医疗的本质是尊重生命、促进健康。无论制度如何设计，都应回归"以人民健康为中心"的根本宗旨。香港坚守的"没有人因没钱而得不到治疗"的理念与内地"全民健康覆盖"的目标殊途同归。在人口老龄化、疾病谱系变化的共同挑战下，两地更需增进理解、互鉴共荣，共同构建优质高效、公平可及的医疗服务体系，为居民健康福祉提供坚实保障。