电子病历“未归档”？87岁老人离世后，被判担责20%丨医法汇

作者：医法汇

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案情简介

患者王先生（87岁），因"意识障碍伴呼吸困难1天"到市医院住院治疗，以"意识障碍"收入重症医学科，初步诊断：脓毒血症、重症肺炎、呼吸衰竭。当日行血液净化治疗，并上尿管、上胃管、机械通气、中心静脉穿刺、有创动脉血压监测、纤支镜检查、保护性约束抢救治疗。《拒绝或放弃医学治疗（检查）告知书》载明：医生认为患者应当接受气管插管、气管切开的治疗措施，患者的家属拒绝或放弃该项治疗措施。其女儿在该《告知书》上的"患者（代理人）签名"处签名。次日，经患者家属在《特殊检查及治疗同意书》上签名同意，医院对患者进行气管插管治疗。

入院第4天，家属签署《拒绝或放弃医学治疗（检查）告知书》，放弃气管插管、气管切开、有创及无创呼吸机、血液净化、除镇痛治疗外的所有血管活性药物及输液输血治疗、心肺复苏、电除颤及临终所有抢救措施。后患者于当日宣告临床死亡，死亡原因：多脏器功能衰竭；死亡诊断：重症肺炎、脓毒血症、脓毒性休克、急性轻症胰腺炎、AECOPD肺真菌感染、Ⅱ型呼吸衰竭、肺源性心脏病、心力衰竭、肝肾功能衰竭、MODS、肺占位病变，肿瘤？腔隙性脑梗塞、重度营养不良伴消瘦、胃肠道肿瘤？

患者家属认为，医院无医嘱且无故对患者超量泵入超过药物说明书160倍和20倍量的麻醉药盐酸右美托咪定和酒石酸布托啡诺等致患者严重损害，且医院隐瞒错误，对麻醉中毒昏迷后的患者私自偷偷一人违反诊疗规范气管插管，并伪造气管插管时间及气管插管抢救参与人员。医务人员超出其执业范围，起诉要求医院赔偿各项损失共计45万余元。

法院审理

诉讼中，患方提交四份住院病案首页，认为病历存在伪造，医院述称有两个不同版本的住院病案首页，系因医院为提高病案首页填报准确性要求所做的规范性质控行为。两个不同版本的病案首页关于出院诊断的顺序存在调整，并将"非感染性多器官功能障碍综合症（ＭＯＤＳ）"、"肺占位性病变"、修改为"多器官功能衰竭"、"右肺恶性肿瘤"。患方申请对病历材料真实性及原始性进行鉴定，法院向医院调取患者住院期间对应的电子病历材料，医院述称未对案涉电子病历材料进行归档，仅提交患者住院期间电子病历PDF版本。对于涉案五名医生是否存在超范围行医的问题，法院函请市卫生健康委员会进行商榷。卫健委回函，经调查涉案五名医生均具有在该院重症医学科工作的技术能力。

一审法院认为，住院病案首页并非住院诊疗过程中的主观、客观病历记录，且医院能够对此作出合理解释。医院所采取的主要治疗措施，有家属所签署的书面凭证为据，在患方未对签名真实性提出异议的情况下，且有家属签名的病历材料所载主要诊疗措施与日常病程记录可以相互印证，法院对上述病历材料真实性予以确认。医院未按规定将患者的电子病历归档，在病案首页存在两份不同版本，患方对案涉病历材料的真实性提出异议的情况下，因医院未能提交已经归档的电子病历材料，致使法院无法查阅病历的修改痕迹，亦无法判断病历材料是否存在其他修改，导致患方申请的病历材料真实性和原始性的司法鉴定无法进行，医院对此存在过错，酌定其承担20%的民事赔偿责任。判决赔偿患方各项损失共计5万余元。

医患双方均不服，提起上诉。患方认为，医院违反诊疗规范无指征、无故乱用多种超量160倍和20倍麻醉药等错误，且所出具的不合法病历失真大肆伪造、篡改和隐匿应承担举证不能的全部责任。医方认为，医院已提供了纸质病历，且纸质病历患方也已封存，依据现有的纸质病历可以进行鉴定。患方拒绝鉴定才导致本案无法通过鉴定明确责任。电子病历未归档并不代表病历不真实，未归档状态也不会导致无法判断病历是否存在修改，患方应承担举证不能的责任。

二审法院认为，患方所提交的证据不足以证明其所主张的事实。医院提交的病历材料存在瑕疵，因其未能提交归档状态的电子病历进行备查，致使患方对病历真实性产生合理怀疑，导致司法鉴定无法进行，医院对此存在过错。判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

电子病历不仅是医疗记录，更是法律证据。电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录。符合要求的电子病历与纸质病历具有同等法律效力。目前，电子病历早已不是简单的"无纸化"办公，我国已建立了一套相对完善的电子病历管理法律法规体系。

电子病历系统必须确保生成时间的准确性，记录操作人员、操作时间、操作内容等信息，确保任何操作行为可追溯、可重现，修改痕迹必须保留。归档是电子病历管理流程中至关重要的一环，标志着病历内容的最终确定和锁定。电子病历应当归档保存，归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，需经医疗机构医务部门批准，并保留修改痕迹和操作日志。本案中医院的最大硬伤即是电子病历未归档！医院在诉讼中仅能提供PDF版本的电子病历，声称"未归档"，这一行为显然违反了电子病应用管理的核心要求。

首先，无法体现原始性与完整性。PDF是静态文件，无法展示电子病历系统内在的、动态的操作日志和修改痕迹。法院无法通过PDF判断病历何时生成、由谁生成、是否被修改、何时被修改、修改了哪些内容。其次，无法满足"可追溯"要求。电子病历的法律效力很大程度上依赖于其可追溯性。未归档状态意味着系统理论上仍可进行修改（即使实际未修改），且缺乏归档这一"锁定"环节的正式记录，其作为原始证据的可信度大打折扣。第三，导致鉴定不能。判断病历是否被篡改，最直接有效的方法就是查阅电子病历系统的后台操作日志和修改痕迹。未归档状态使得医院无法（或不愿）提供这些关键底层数据，导致司法鉴定机构无法对病历的真实性和原始性进行有效鉴定。这正是法院认定医院存在过错的关键原因。

住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病历数据摘要。其填写的准确性、规范性直接关系到医疗统计、疾病分类编码（影响DRG/DIP付费、医院评价等）和临床研究。医院进行内部质控，修正错误、统一标准，有其合理性和必要性。质控是提升医疗质量的重要手段，但其操作必须规范、透明、可追溯。任何修改，尤其是涉及关键诊断结论的修改，必须在电子病历系统中留下完整的的操作日志，质控行为本身不应成为新的风险源。本案中医院虽解释了修改原因（质控），但修改行为本身以及存在两个版本的事实，在缺乏完整、透明的修改痕迹记录的情况下，极易引发患方对病历整体真实性的质疑。这也成为患方主张医院"伪造、篡改"病历的重要依据之一，同时也是法院认为病历存在"瑕疵"、导致患方产生"合理怀疑"的因素之一。

在医疗损害责任纠纷中，病历资料是最核心、最基础的证据。法院对病历的审查和采信遵循严格的证据规则，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据，即"谁主张，谁举证"。但同时也规定了举证责任倒置的特殊情形。患者依法向人民法院申请医疗机构提交由其保管的与纠纷有关的病历资料等，医疗机构除因不可抗力等客观原因无法提交的外，未在人民法院指定期限内提交的，人民法院可以依照《中华人民共和国民法典》的相关规定，推定医疗机构有过错。

电子病历技术的初衷，是提升效率、保障安全、留存真相。然而，若管理失范、操作失当，它反而会成为点燃纠纷的导火索，成为摧毁医患信任的高墙。在数字医疗时代，电子病历的规范管理已非技术细节，而是关乎法律责任、医患信任乃至生命尊严的底线要求。只有将法律法规的要求真正嵌入医疗机构的日常血脉，让每一次操作都留下阳光的痕迹，让每一份病历都经得起法律与历史的检验，电子病历才能回归其初心--成为记录真相、守护生命、构建和谐医患关系的坚实基石。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）