帕博利珠单抗新辅助治疗局晚期dMMR/MSI-H实体瘤

新辅助免疫治疗可在局部错配修复缺陷（dMMR）/微卫星高度不稳定（MSI-H）肿瘤患者中诱导病理完全缓解（pCR）。这些患者的长期预后尚不清楚，测量循环肿瘤 DNA（ctDNA）的临床价值也尚不清楚。本研究对一项评估帕博利珠单抗在局部 dMMR/MSI-H 肿瘤患者中疗效和安全性II 期试验（NCT04082572）的入组患者进行了随访评估。该试验的主要结局此前已报道。3年无事件生存率（EFS）和总生存率（OS）分别为 80%（95%CI：66%-93%）和 94%（95%CI：86%-100%）。帕博利珠单抗治疗后 ctDNA 检测不到的患者，其 3 年 EFS 和 OS 率高于治疗后 ctDNA 可检测到的患者（3 年 EFS：92% vs 20%，P<0.001；3 年 OS：100% vs 80%，P<0.001）。帕博利珠单抗治疗后 ctDNA 检测不到的结直肠癌（CRC）患者，相比治疗后 ctDNA 可检测到的患者，更可能达到 pCR（91% vs 0%，P=0.03）。接受非手术治疗且帕博利珠单抗治疗后 ctDNA 检测不到的 CRC 患者，其 2 年 EFS 率高于帕博利珠单抗治疗后 ctDNA 可检测到的患者（100% vs 33%，P=0.03）。帕博利珠单抗在局部 dMMR/MSI-H 肿瘤患者中显示出长期疗效。

研究背景

新辅助免疫治疗可在dMMR/MSI-H实体瘤患者中诱导高比例的临床和病理缓解，可能成为一种非手术治愈策略。然而，由于肿瘤免疫细胞浸润导致的反应深度低估（"假性进展"），以及管腔肿瘤测量困难，免疫治疗的影像学反应评估准确性可能受限。内镜检查具有侵入性，且可能因空间异质性无法提供代表性的肿瘤反应，而该场景下反应的影像学和内镜评估可能存在不一致。ctDNA已在指导可切除结直肠癌（CRC）和某些转移性实体瘤的辅助治疗方案中显示出应用前景。但其在新辅助治疗中指导局部疾病患者治疗决策的潜在应用尚未被充分探索，尤其是在 dMMR/MSI-H 实体瘤患者中。

本研究评估了一项II 期临床试验（NCT04082572）入组患者的 3 年EFS和 3 年OS，该试验评估了帕博利珠单抗在局部晚期 dMMR/MSI-H 实体瘤患者中的疗效和安全性。此外，研究者研究了帕博利珠单抗治疗过程中ctDNA 的动态变化，以确定 ctDNA 是否可作为pCR、EFS 和 OS 的生物标志物。

研究方法

在一项II 期开放标签临床试验（NCT04082572）中，纳入了 35 例经组织学证实的局部晚期dMMR/MSI-H实体瘤患者。其中女性 15 例，男性 20 例。局部晚期疾病定义为非转移性原发癌，且仅手术切除后复发风险至少 20%。计划治疗方案为帕博利珠单抗 200 mg 静脉注射，每 3 周 1 次，最多 8 周期，随后手术切除。研究同时提供非手术管理选项，患者可接受 16 周期帕博利珠单抗治疗后观察。

若ctDNA 突变经匹配的肿瘤组织分析确认，则视为肿瘤特异性突变。ctDNA 清除定义为：帕博利珠单抗治疗后，所有组织匹配突变的基线（即帕博利珠单抗治疗前）变异等位基因频率（VAF）降至 LBP-70 验证的检测下限以下（即 30 ng cfDNA 输入时 VAF <0.3%）。35 例患者共进行 129 份样本的 ctDNA 分析，平均每例患者 3.7 份，中位 3 份。ctDNA 血液采集时间点通常为 "基线"（帕博利珠单抗治疗前）、治疗完成后及治疗过程中的多个时间点。

研究结果

所有局部晚期dMMR/MSI-H 实体瘤患者的临床特征：

截至2024 年 3 月 31 日，中位随访时间为 2.9 年（范围：0-3.8 年）。表 1 显示了全部 35 例患者的临床特征。其中 27 例为结直肠癌（CRC），1 例脑膜瘤，1 例十二指肠腺癌，1 例子宫内膜腺癌，2 例胰腺腺癌，1 例胃腺癌，1 例壶腹腺癌。19 例（54%）患者的 dMMR 状态为散发性，16 例（46%）为林奇综合征（Lynch Syndrome）。31 例可评估患者的估计中位肿瘤突变负荷（TMB）为 49.6 mut/Mb（范围：4.2-134.4 mut/Mb）。17 例接受手术的患者中，帕博利珠单抗的中位治疗周期数为 8 周期。18 例未接受手术的患者中，中位治疗周期数为 16 周期。

表1

所有局部晚期dMMR/MSI-H 实体瘤患者的结局：

35 例患者的 3 年EFS和OS分别为 80%（95%CI：66%-93%）和 94%（95%CI：86%-100%）（图 1A、B）。17 例接受手术的患者 3 年 EFS 率为 83%（95%CI：65%-NA），相比之下，18 例未接受手术的患者为 76%（95%CI：56%-97%）（P=0.667）。接受手术的 17 例患者 3 年 OS 率为 100%，未接受手术的 18 例患者为 89%（95%CI：74%- NA）（P=0.067）。更新分析中的客观缓解率（ORR）为 82%，其中原试验报告中分类为部分缓解的 14 例患者中，有 3 例转为完全缓解。13 例（39%）患者达到完全缓解，14 例（42%）为部分缓解。17 例接受手术切除的患者中，11 例达到病理完全缓解（pCR）（整体 pCR 率 65%）。这 17 例患者中有 14 例为 CRC，其中 11 例达到 pCR（CRC 患者中 pCR 率 79%）。在中位 35 个月的随访后，所有达到 pCR 的患者均未出现临床复发。3 例未达到 pCR 的患者中，1 例在切除后 7 个月出现局部复发，另外 2 例在最后一次随访时（术后 41 个月和 28 个月）未出现疾病复发。

图1

除原试验报告中确定的6 例外，无其他随访患者出现进展事件。这 6 例患者在新辅助帕博利珠单抗治疗前均被认为疾病可切除，其中 2 例为胰腺腺癌，4 例为 CRC。2 例胰腺腺癌患者接受了手术切除（1 例在化疗后），均未达到 pCR，目前术后 34 个月和 39 个月无疾病复发。4 例 CRC 患者中，2 例在疾病进展后未接受手术：其中 1 例被建议手术但拒绝进一步抗癌治疗，在首次使用帕博利珠单抗后 41 个月死亡；另 1 例接受康奈非尼、比美替尼和西妥昔单抗治疗，因疾病进展和严重合并症未行手术切除，在首次用帕博利珠单抗后 8 个月死亡。另外 2 例 CRC 患者在疾病进展后接受手术，均未达到 pCR：1 例术后 7 个月复发，接受 4 周期伊匹木单抗联合纳武利尤单抗治疗后维持纳武利尤单抗治疗，术后 35 个月无病生存；另 1 例未接受辅助治疗，术后 28 个月无病生存。

2 例未接受手术的患者失访：1 例国际患者返回本国，在首次使用帕博利珠单抗后 40 天失访；另 1 例因健康保险计划变更，在首次用药后 15 个月失访。除原试验报告中 13 例发生 1-2 级事件和 2 例发生 3 级事件的患者外，未出现其他治疗相关不良事件。

ctDNA 特征与结局：

35 例患者中，16 例（48.6%）基线时可检测到 ctDNA。基线 ctDNA 阳性的 16 例患者中，14 例为 CRC，1 例胃腺癌，1 例子宫内膜腺癌。35 例患者中 32 例可评估 ctDNA 状态与结局的关系，3 例因末次帕博利珠单抗治疗后未采集足够血液进行 ctDNA 分析或组织样本不足无法进行 NGS 而被排除。32 例可评估患者中，14 例（44%）基线 ctDNA 阳性，变异等位基因频率（VAF）均值和中位值分别为 5.0% 和 0.8%（范围：0.3%-29.5%）。这 14 例患者中 9 例 ctDNA 清除，中位清除周期数为 2 周期（范围：1-16 周期）。帕博利珠单抗治疗后 ctDNA 阴性的 27 例患者 3 年 EFS 率为 92%，相比之下，治疗后 ctDNA 阳性的 5 例患者为 20%（95%CI：10%-70%）（P<0.001）（图 2A）。治疗后 ctDNA 阴性的 27 例患者 3 年 OS 率为 100%，未清除 ctDNA 的 5 例患者为 80%（95%CI：52%- NA）（P<0.001）（图 2B）。

图2

在可评估的CRC 患者中，基线 ctDNA 阳性与任何临床特征（肿瘤部位、T4 期、淋巴结阳性或 BRAF p.V600E 突变）均无相关性。对于基线 ctDNA 阳性的 CRC 患者，治疗期间 VAF 的变化（升高或降低）与影像学评估结果（进展或缓解）完全一致。

ctDNA 作为 CRC 患者病理缓解的标志物：

7 例基线 ctDNA 阳性且接受手术的 CRC 患者中，5 例在新辅助治疗期间清除 ctDNA，其中 4 例达到 pCR（ctDNA 清除患者 pCR 概率 80%）。值得注意的是，1 例虽清除 ctDNA 但未达到 pCR 的患者为 "接近 pCR"（91 个淋巴结中仅 1 个发现腺癌）。2 例未清除 ctDNA 的患者均未达到 pCR（未清除 ctDNA 患者 pCR 概率 0%）。7 例基线 ctDNA 阴性的 CRC 患者均达到 pCR，而 7 例基线 ctDNA 阳性患者中仅 4 例达到 pCR（100% vs 57%；P=0.19）。帕博利珠单抗治疗后 ctDNA 阴性的 12 例患者中 11 例达到 pCR，而治疗后 ctDNA 阳性的 2 例均未达到（92% vs 0%；P=0.03）。与基线 ctDNA 阳性且持续阳性的患者相比，基线 ctDNA 阳性但清除或基线 ctDNA 阴性且持续阴性的患者更可能达到 pCR（P=0.01）。

ctDNA 作为未接受手术 CRC 患者缓解的标志物：

12 例可评估的未手术患者中，基线 ctDNA 阳性且持续阳性的患者 2 年 EFS 率为 33%（95%CI：NA- 87%），而基线 ctDNA 阳性但清除的患者 2 年 EFS 率为 100%，基线 ctDNA 阴性且持续阴性的患者 2 年 EFS 率也为 100%。

讨 论

在中位约3年的随访中，局部晚期dMMR/MSI-H实体瘤患者接受帕博利珠单抗后行手术或观察等待，均未出现后期进展事件。帕博利珠单抗治疗后ctDNA阴性与所有患者3年EFS和OS延长、接受手术的CRC患者pCR以及未手术CRC患者2年EFS相关。基线ctDNA阳性患者的ctDNA清除发生在治疗早期，中位经2周期帕博利珠单抗治疗后即可清除。手术与未手术患者的3年EFS和OS率无差异，提示手术可能未显著影响生存，支持在特定场景下器官保留是可行选择。然而，本队列患者数量相对较少且临床特征异质性可能限制这一发现的普遍性。新辅助免疫治疗停药后持续有效的机制，源于完整原发肿瘤可诱导更强抗肿瘤免疫反应的观点，这可能部分解释了本队列尤其是未手术患者的长期疗效。ctDNA清除似乎是治疗有效的良好标志物，这可能与免疫治疗内在或获得性耐药的潜在机制（目前仍知之甚少）相关。

新辅助免疫治疗在dMMR/MSI-H实体瘤中的疗效证据不断积累。NICHE-2试验中，112例非转移性dMMR结肠癌患者接受1剂伊匹木单抗和2剂纳武利尤单抗后手术，95%出现主要病理缓解（残余存活肿瘤≤10%），67%达到pCR。另一项针对12例II/III期dMMR直肠腺癌患者的报告显示，所有患者均获临床完全缓解，随访期间（6-25个月）无疾病进展或复发。NEONIPIGA II期试验中，29例dMMR/MSI-H胃及胃食管腺癌患者接受6周期纳武利尤单抗联合2周期伊匹木单抗后切除及9周期辅助纳武利尤单抗，17例达到pCR，中位随访14.9个月时多数患者无病生存。

dMMR/MSI-H实体瘤新辅助免疫治疗的最佳周期数尚无共识，且局部疾病免疫治疗试验采用的方案差异显著。尽管新辅助免疫治疗已显示疗效并持续纳入围手术期治疗模式，但治疗相关不良事件风险不可忽视，可能影响治愈性手术。一项纳入28项随机对照试验（16,976例患者）的meta分析显示，加用免疫治疗增加导致治疗中断的不良事件发生率（OR 3.67，2.45-5.5；P<0.0001）。因此，除影像学和内镜检查外，连续监测ctDNA可能有助于识别高概率获得pCR并延长EFS/OS的患者，同时降低"不必要"新辅助免疫治疗周期的毒性风险（如临床完全缓解且ctDNA清除但计划继续更多新辅助免疫治疗的患者）。

新辅助治疗后ctDNA清除与部分实体瘤病理缓解相关。一项针对14例可切除胃及胃食管交界腺癌患者的II期试验显示，术前ctDNA清除与病理缓解相关（P=0.03）。类似地，对84例接受新辅助治疗的早期乳腺癌患者分析显示，ctDNA持续阳性者更可能出现病理缓解不完全（OR 4.33，P=0.01）。但在pMMR/MSS CRC患者中，基于化疗的新辅助治疗后ctDNA清除与病理完全缓解的关联尚不明确。dMMR/MSI-H CRC对免疫治疗的反应与pMMR/MSS CRC对化疗的反应可能存在差异，影响ctDNA清除机制，但其具体原因仍未明确。

部分实体瘤中，新辅助治疗后ctDNA未清除与生存缩短相关。22例接受新辅助治疗的早期NSCLC患者中，术前ctDNA阳性与无复发生存期（RFS）较差相关（HR 7.41，95%CI：0.91-60.22，P=0.03）。两项早期乳腺癌新辅助化疗研究显示，术前ctDNA检测与无事件生存期缩短（HR 53，95%CI：4.5-624；P<0.01）和无病生存期（DFS）较差（HR 2.67，95%CI：1.28-5.57，P=0.09）相关。36例局部直肠癌患者接受新辅助放化疗后，ctDNA阳性与疾病进展风险升高相关（HR 6.5，95%CI：1.4-30.3，P=0.02）。这些数据与本研究发现一致：帕博利珠单抗治疗后ctDNA阴性与pCR（手术CRC患者）及3年EFS/OS率（所有患者）相关。

由于手术决策由患者和治疗医师决定，手术组与非手术组存在固有选择偏倚。另一局限性是各分析队列样本量小且临床试验为单中心设计。本分析中仅少数患者为非CRC肿瘤，限制了研究结果对非CRC dMMR/MSI-H肿瘤患者的适用性。最后，基于panel的ctDNA检测测序覆盖深度较低，性能可能劣于专门的肿瘤定制ctDNA检测。

帕博利珠单抗单药治疗在局部晚期dMMR/MSI-H实体瘤患者的3年随访中持续显示良好结局。本研究提示，利用ctDNA动态作为标志物追踪新辅助免疫治疗反应具有可行性和潜力。未来，"ctDNA适应性"临床试验（根据患者疾病反应定制新辅助免疫治疗方案）可能成为个性化治疗的途径，在改善生存的同时最小化系统治疗毒性风险。此外，ctDNA可能成为帮助临床医师和患者决定是否手术或选择器官保留方案的重要工具，连续监测ctDNA与传统影像和内镜检查结合可提高反应评估的敏感性。

参考文献：

LaPelusa, M., Qiao, W., Iorgulescu, B. et al. Long-Term Efficacy of Pembrolizumab and the Clinical Utility of ctDNA in Locally Advanced dMMR/MSI-H Solid Tumors. Nat Commun 16, 4514 (2025). https://doi.org/10.1038/s41467-025-59615-3