【法官讲法】从证据角度观察病历的证据价值

★ 作者简介：林 涛 北京市西城区人民法院四级高级法官

证据 (evidence)，指依照诉讼规则认定案件事实的依据。证据对于当事人进行诉讼活动，维护自己的合法权益，对法院查明案件事实，正确裁判都具有十分重要的意义。证据是诉讼的核心问题，在任何一起案件的审判过程中，都需要通过证据链再现还原事件的本来面目，依据合理、充分的证据作出的裁判才有可能是公正的裁判。

证据从来都是民事案件审判的核心因素，所谓"以事实为依据，以法律为准绳"。法律事实就是依靠证据来完成构建。证据越充分，还原的事实就越清晰。民事证据既要突出能够证明待证事实的价值，也要评价证据取得方式是否符合法律规定。缺乏证据或者证据不充分的情况下，如法官难以采信其意见，就会面临败诉的风险。

【案例1】

张三妻子起诉李四，要求李四归还欠款，张三妻子向法院出示了两份证据：证据1.李四于某日来张三家做客；证据2.李四向张三借款，并立了字据。借款后不久张三去世，其妻整理遗物时发现李四的借条，后起诉要求李四归还借款。在庭上，李四答辩说，张三去世前我已经把钱还了，李四也提交了两份证据：证据1.李四于某日从银行取钱准备还钱；证据2.还钱当日李四为表示谢意，请张三吃饭。但是还款当日碍于面子，没有从张三手里要回借条，也没有让张三写收据。以上四份证据的真实性都是没问题的，与借贷纠纷有关系的证据仅是张三妻子提供的证据2和李四提供的证据1。结合生活经验，法院可以认定李四借钱的事实成立，但李四抗辩仅有从银行取钱的间接证据，证明力不够充分，在李四不能补充更多证据的情形下，就会被判处向张三妻子归还借款。这就意味着客观事实和法律认定上的矛盾之处，那么为什么会出现这种情况？

这就引申到第二个层面，所谓"谁主张谁举证"。法律规定，主张法律关系存在的当事人，应当对产生该法律关系的基本事实承担举证证明责任，换言之，否认法律关系存在的一方通常不需要举证。因此，李四要对还款的事实加以举证，而张三妻子不需要证明李四没有还款。

民事诉讼过程中，在某个案件事实难以查清，当事人双方均很难提交证据的困境下，法官如果指定原、被告中的一方承担举证的义务，那么这方很可能因为举证不能而败诉。

接下来，我们再谈谈医疗案件专业法官审判思路。医患关系中，患者就诊后依从医师指导，诊疗活动过程基本是被动参与，而医方对于患者病情的诊疗是主动干预和实施的。因此，第一个层面，医方有义务对于诊疗行为合规性进行回顾和论证，而医方所实施的具体诊疗行为的过程都记录在病历中，住院病历又是医方保管的。如果病历的内容有被明显篡改、伪造或者重要病历资料缺失的情形，那么法官就可以推定医方具有过错，这就好比张三的借条如果有明显涂改痕迹的话，那么法官也没必要再让李四去证明到底还没还张三借款了。

【案例2】

某患者接受骨肉瘤切除手术后，自觉医方切除的面积过大，遗留的瘢痕造成行动障碍，诉至法院要求赔偿。该案件在鉴定过程中，送检病历内未留存术前病理资料，虽然手术有适应症，但是医方不能说明扩切组织的合理性，因此被鉴定人推定为对患者损害后果承担主要责任。这就意味着，即便医方选择治疗方案无误，哪怕该患者的病情的确要求切除表皮和皮下组织，但是医方的住院病历不能自圆其说，就需要承担举证不利的法律后果。

第二个层面，当病历材料的真实性、完整性被法庭确认后，那么转换为患方对医方诊疗行为是否存在过错，以及过错与损害后果之间因果关系的举证，这样举证责任就转移给患方。

病历不仅是临床医学资料，同样是医疗纠纷诉讼的重要证据。一份按规范书写的住院病历，包括客观病历部分以及主观病历部分。

客观病历，是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料，也包括住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。

主观病历，是指医疗活动中医务人员通过对客观病历的研判，来解释和评估伤、病情程度和治疗方案的智慧成果。

所以客观病历属于核心证据，如前所述张三妻子出示的借据真实有效，那么任何一名法官都会认定借贷关系成立。

临床医学、病理学以及法医学均为医疗纠纷审理中所必然涉及的学科，而医学知识的庞杂和艰深、诊疗路径的独特性以及诊疗技术的快速迭代，都不是一般法官凭借审判或者生活经验的积累能够理解的，医师认为一目了然的检查结果，对于法官来说无异于天书一般；医师认为三言两语能解释的病情，对于法官陈述简直"鸡同鸭讲"，更何况医务人员可能要面对充满不信任感的患方。

这让我想起了在上个世纪九十年代，交通警察纠正交通违法、进行行政处罚时，根本不需要任何的证据，人民警察的制服天然就代表执法权威。而现在，交通警察必须佩戴执法记录仪以记录和证明处置程序的合法性。

因此，病历的作用已经不仅限于医方做了什么，而从证据角度去评价，更要印证诊疗行为做"对"了什么。以问题为导向，规范病历的书写与核查，本质上也是维护医务人员合法权益的重要方式。

作者简介：林 涛 北京市西城区人民法院四级高级法官

中国研究型医院学会医药法律专业委员会忠言法语微信公众号2025年第67期

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