门诊病历书写为何“乱象丛生”：问题溯源与应对之策

在法治社会进程中，医疗领域与法律体系的交融日益紧密。医疗文书作为医疗活动的重要记录载体，其价值早已超越单纯的临床范畴，门诊病历更是在众多医疗纠纷案件中扮演着关键角色，成为医疗损害责任判定不可或缺的证据。然而，当前门诊病历规范化管理却面临诸多挑战，亟需从法制化角度寻求突破。本文结合门诊病历管理的现状，探寻其在法制化道路上的突围路径，旨在为提升门诊病历规范化管理水平、维护医患双方合法权益提供参考。

Part.1｜背景案例

诊疗经过：患者因"右侧腹痛、便秘"等症状前往某医院消化科门诊就诊，诊断为腹痛，医生口头嘱患者通过饮食调整来改善便秘状况。随后，患者自行到药店购买了治疗慢性胃炎的相关药物。半个月后，患者再次因"下腹胀痛2月、便秘、停经4-5月"来消化科门诊就诊。本次查体发现，患者下腹膨隆，形状似倒梨型，同时出现双下肢浮肿。医生口头建议患者前往妇产科就诊，此后患者就诊于产科门诊，诊断孕23周1天。

争议焦点：患者认为消化科门诊"漏诊早孕"，而引发医疗纠纷，医患双方申请当地医疗纠纷人民调解委员会调解。

定责意见：医调委调解意见为：依据医方门诊病历，患者现病史、查体、辅助检查等内容均记录不完整，上述行为与漏诊患者早孕存在因果关系，医方应承担相应的赔偿责任。

Part.2｜案例分析

门诊病历是患者诊疗过程的重要医疗记录和法律文书。根据中国《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等法规，门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录，医生必须规范书写。初诊病历记录书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。本例患者主诉"右侧腹痛、便秘"，接诊医生未询问患者月经情况，未考虑其早孕可能，现病史、查体记录不全，仅以上述情况为依据诊断"腹痛"，根据《医疗纠纷预防和处理条例》第15条，医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料，违反上述规定，可认定医方对患者的诊疗、诊断依据不足。根据《民法典》第1218条，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本例医疗机构未尽注意义务，未规范书写门诊病历，导致漏诊，存在过错，应承担赔偿责任。

Part.3｜理论及建议

一、门诊病历书写不规范的根源及风险

（一）门诊病历书写不规范的根源

1.医生每日接诊患者数量远超合理负荷，导致单次问诊时间压缩至3-5分钟，接诊医生优先处理诊疗而非考虑如何详细记录患者病历。基层医院超负荷运转与三级医院"虹吸效应"并存，医生长期处于高负荷状态，病历质量成为"牺牲品"。

2.部分医学院校对病历书写培训流于形式，对主诉、现病史、鉴别诊断等关键内容的逻辑性、完整性缺乏系统训练。部分医生认为病历仅为"流程性文书"，医生未充分意识到门诊病历在医疗纠纷中的法律效力，记录模糊、涂改等问题时有发生，导致发生纠纷时医院陷入被动。

3.当下门诊电子病历的预设模板，也是导致部门门诊病历书写不规范的原因，使得病历内容同质化，医生依赖"复制粘贴"和"直接导入"等功能，忽视个体化病情描述。例如，有些门诊病历系统设计不符合临床思维流程，医生需频繁切换界面，加剧时间压力。

4.部分患者因文化水平、地域差异等因素，无法准确、全面地描述其症状或病史，导致主诉、现病史病历信息失真，或因为方言问题，医生获取到的并书写的陈述信息与实际存在偏差。此外，患者或家属出于个人隐私顾虑或主观隐瞒病史（如性病史、精神疾病史等），也是影响病历完整性的因素之一。

5.部分医院的病历质控停留于"抽查签名是否齐全""格式是否合规"等形式审查阶段，对内容逻辑性、诊断依据及治疗方案的合理性等核心质量问题缺乏深度的实质性审查。

（二）门诊病历书写不规范的风险

1. 对患者及家属

病历是记录患者病情、诊断和治疗方案的重要记录，不规范书写病历，可能会导致患者的诊断或治疗方案不当。接诊医生无法了解患者的准确病史，造成重复检查或误诊，对于慢性病或复杂疾病患者，可能导致治疗中断或错误。实践中，如果涉及其他矛盾纠纷的患者，如交通事故受伤就医，或其他意外伤害受伤就医，或者需要商业保险理赔等，病历资料则是其关键证据，若病历书写不规范，患者可能难以证明自己的实际伤病情况，从而维权困难。

2. 对医生及医疗机构

病历是医疗质量管理的重要工具，病历书写不规范，可能导致医院在医疗质量评估中不合格，影响评级和声誉。根据《民法典》，医师不规范书写门诊病历，若给患者造成损害，医疗机构难以证明诊疗行为的规范性，可能承担民事侵权责任。根据《医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》等相关规定，医师未按规定填写、保管病历资料的，其可能面临被警告、暂停执业等行政处罚，如果构成犯罪，将依法被追究刑事责任，同时医疗机构亦面临相关的行政处罚。

二、对策及建议

（一）门诊病历AI质控

门诊病历质量是门诊医疗质量的集中体现，门诊病历质控工作必不可少。根据2018年国家门诊专业质控中心工作报告，仅有52.56%的医院开展门诊病历质控，低于住院病历质控率（85.81%，2017年）。医疗机构可利用人工智能技术对门诊病历进行质量监测和控制，即门诊病历AI质控。

主要质控以下几点：⑴病历信息完整性包括门诊病历的基本信息（患者个人信息）、主诉、现病史、既往史、家族史、过敏史、查体情况（儿科患者要补充记录患儿体重）、辅助检查、诊断、处置意见等信息是否完整。⑵及时性要求医生在规定时间内提交病历，并不得修改。⑶规范性包括病历书写用词、病历书写时间、病历页码、病历标题、病历顺序、病历签名等是否符合规范要求。⑷一致性包括主诉、现病史、既往史、诊断等各节点记录的信息是否一致，对患者病情、症状、体征等的描述是否准确、具体。⑸逻辑性包括对患者病情的分析是否合理、完整，是否能够得出合理的诊断、处置建议等。

（二）强化对医师病历书写培训

通过案例教学，提升医生病历书写能力。医疗机构应重视对医师的培训管理，加强对医师病历书写规范和法律风险培训，确保其了解并掌握相关病历书写规范和要求，从而提高其记录技能和风险意识。培训主要包括以下几个方面：⑴严格遵循病历书写时限：诊疗结束后及时完成记录。⑵使用标准化模板：避免复制粘贴错误，同时兼顾内容个性化。⑶涉及患者主观陈述部分，应和患者（家属）沟通，并确认、核实书写内容与患者陈述一致。⑷保留修改痕迹：电子病历系统应自动保留修改人、修改时间及修改内容等记录。（5）对涉及手术或特殊治疗、操作的，应在门诊病历记录对患者的知情告知内容。

（三）优化绩效考核

为有效提升门诊病历质量，可将其纳入医生评级、奖金分配体系，以此构建正向激励模式。具体而言，可设置"病历质量系数"这一量化指标，该系数紧密关联医生的月度奖金。通过严谨的病历质量评估，从病历书写的规范性、完整性、准确性以及时效性等多维度打分，精准确定每位医生的病历质量系数，让奖金分配与病历质量切实挂钩，使认真书写病历的医生在经济上得到直观回馈。同时，定期树立"病历书写标兵"等先进典型，挖掘在病历书写工作中表现卓越的医生代表，通过院内宣传栏、医院官方公众号推送以及内部表彰等多种渠道，对优秀医生的先进做法和事迹进行宣传，推动整个医疗团队在门诊病历规范化管理水平上不断得到提升。

结语

门诊病历质量问题，实质上是当前医疗体系"重效率、轻质量"倾向的一个缩影，亟待借助制度设计、技术赋能和观念革新，实现全方位、系统性的改进。医疗机构应主动作为，积极推进门诊病历质控工作，加强病历书写规范和法律风险的培训力度，医师需严格按照法律法规要求，切实保障门诊病历的真实性、完整性和及时性，以降低法律风险，维护患者合法权益。唯有各方协同发力，才能真正让门诊病历规范化管理步入法制化正轨，为医疗行业的稳健发展筑牢根基。

作者简介：任美华 首都医科大学附属北京天坛医院助理研究员

霍宏蕾 首都医科大学附属北京佑安医院研究员

投稿邮箱：yyflzwh@163.com

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