DRG/DIP付费如何识别“价值成本”

DRG/DIP付费如何识别"价值成本"

秦永方 誉方医管创始人/誉方智数首席顾问

提示：DRG/DIP付费目前是基于"费用法"，不是基于成本核算的"价值法"，主要由于医院目前病种成本核算滞后，以及成本核算数据真实度待考，导致目前DRG/DIP付费中存在许多低成本付费现象。如何去伪存真识别"价值成本"，成为DRG/DIP付费绕不去的"坎"。

"价值成本"是我思考的结果，之所以这样称呼，有三个意思，一是成本本来就是价值的反映，二是，医院成本中存在不合理虚增成本，三是，医务人员价值体现不足。

一、DRG/DIP付费"价值"确认难点

（一）医疗服务的"价值"本身难以标准化定义

1、多维度价值冲突

医疗价值包含临床疗效（健康产出）、患者体验（满意度）、效率（资源利用）、公平性（可及性）等多维度。这些维度常存在冲突（如追求最佳疗效可能增加资源消耗），需在成本核算中赋予权重，但权重缺乏客观标准。

2、"价值"主体不统一

医保方（控费优先）、医院（运营可持续）、患者（疗效与体验）、社会（公共卫生效益）对"价值"的认定标准差异巨大，成本核算应体现谁的价值观？

3、非量化价值难以纳入：

教学价值、科研价值、社会应急保障价值等公共服务属性，难以货币化计量，却真实消耗资源。

（二）医疗行为复杂性导致的成本扭曲

1、临床路径差异未被充分考量

个体化治疗影响成本：同一病种因患者年龄、并发症等差异需不同治疗方案，但DRG/DIP分组可能忽略这些差异，导致成本归集不准确。

新技术应用成本难衡量：如微创手术、精准医疗等新技术可能提高疗效，但成本未被合理分摊至病种。

2、资源消耗与价格背离

劳务价值被低估：医疗服务价格长期未调整，医务人员技术劳务价值（如手术、护理）未充分体现，而物化劳动（如检查、耗材）价值被高估，导致成本结构失衡。

药品耗材虚高定价：部分药品、耗材存在虚高定价，其成本分摊至病种后，进一步扭曲医疗价值。

（三）数据质量与完整性不足

1、业务与财务数据割裂

收入确认偏差：DRG/DIP收入依赖病案首页数据，而非实际成本，导致收入与成本匹配度低。

科室数据不准确：物资出入库延迟、工资发放滞后等问题，导致科室成本核算基础数据失真。

2、历史数据积累匮乏

间接成本分摊规则缺失：医疗机构长期缺乏精细化成本数据积累，尤其是间接成本分摊标准不统一，难以支撑参数分配法的多维度分摊需求。

医保清算时差影响：DRG/DIP费用清算通常滞后一年，导致当年成本核算数据未反映医保扣款或奖励，影响价值确认的时效性。

（四）管理与技术支撑不足

1、业财融合度低

部门协同不足：财务部门与医保、临床科室缺乏有效协同，导致成本核算与业务脱节（如无法及时获取诊疗数据）。

人员能力缺口：财务人员缺乏DRG/DIP政策与成本核算复合型知识，难以应对复杂病种的成本归集与分析。

2、信息化水平滞后

系统对接不畅：多数医院成本核算系统未与HIS、医保系统对接，数据采集、分摊依赖手工，效率低下且易出错。

大数据应用不足：缺乏对海量医疗数据的深度挖掘能力，难以支撑参数分配法的精准分摊需求。

（五）支付制度与成本核算的深层矛盾

1、支付标准对成本核算的逆向影响

若支付标准基于成本核算制定，医院可能人为抬高成本以获得更高支付额度（尤其当成本数据由医院自主上报时）。- DRG/DIP的"结余留用"机制促使医院压缩必要成本（如减少护士配备），影响医疗质量和安全，扭曲真实价值。

2、成本法与价值医疗的目标错位

价值医疗（Value-Based Care）追求疗效最大化/成本最小化，但单纯成本核算可能导向成本最低而非价值最优（例如：选用廉价但疗效差的方案）。

二、DRG/DIP付费为何选择费用法而不是成本法

1、数据可获得性与实施可行性

费用法直接依托医疗机构的历史费用数据，这些数据在日常医疗服务中已自然生成并沉淀于医保结算系统，无需额外复杂的成本核算流程即可获取。例如，医保部门通过分析前三年 7:2:1 模式的次均费用，即可快速测算 DRG/DIP 的权重 / 分值，操作门槛低且易于标准化推广。相比之下，成本法要求医疗机构对人力、设备、药品等资源消耗进行精细化分摊，涉及临床路径、作业流程等复杂数据的采集与整合。然而，当前多数医院尚未建立完善的成本核算体系，财务人员对 DRG/DIP 政策理解不足、数据准确性差、业财融合度低等问题普遍存在，导致成本数据难以真实反映实际消耗，实施成本法的可行性较低。

2、政策目标与费用控制导向

DRG/DIP 改革的核心目标是控制医疗费用过快增长，引导医院从 "规模扩张" 转向 "内涵式发展"。费用法通过设定病组 / 病种的支付封顶线（特例单议病例除外），直接约束医疗机构的费用行为，形成 "超支自负、结余留用" 的激励机制。例如，在费用法下，医院为避免亏损会主动优化诊疗流程、减少不必要的检查和耗材使用，从而实现费用控制。而成本法若以实际成本为支付依据，可能因成本核算不透明、医院虚报成本等问题，导致费用控制失效，甚至固化高成本的医疗服务模式。

3、动态适应性与市场匹配度

医疗服务市场受政策调整、技术进步、集采降价等因素影响显著。费用法能够快速响应这些变化，例如通过调整权重 / 分值剔除药品、耗材虚高价格的影响，或通过特例单议机制补偿新技术、复杂病例的合理成本。以药品集采为例，费用法可直接根据降价后的实际费用重新测算支付标准，而成本法则需重新核算病种成本，流程繁琐且滞后。此外，费用法天然反映医疗服务的市场价格，与现行医疗服务定价体系衔接更紧密，而成本法因涉及复杂的成本分摊规则，难以与价格体系动态匹配。

4、管理效率与监管成本

费用法的支付标准基于大数据分析和区域均值，医保部门可通过信息化系统自动归集和测算，监管成本较低。例如，DRG/DIP 2.0 版本通过数据中台实现分组测试和动态调整，技术上具备可操作性。而成本法需审核每家医院的成本结构，面对不同医院成本核算标准不统一、数据质量参差不齐等问题，监管难度极大。此外，费用法的支付结果直观易懂，便于医保部门与医疗机构协商谈判，而成本法因核算方法复杂、结果争议多，易引发双方博弈。

5、过渡性安排与长期转型

尽管费用法存在历史费用可能包含不合理因素（如过度医疗、价格虚高）的缺陷，但在当前医疗机构成本核算能力普遍不足的背景下，它仍是最具现实性的选择。政策文件已明确提出，未来将推动 DRG/DIP 从费用法向成本价值法转型，通过加强病种成本核算为支付标准提供更科学的依据。例如，国家卫健委《公立医院成本核算指导手册》已规范了参数分配法、项目叠加法等成本核算方法，为长期转型奠定基础。在此过渡阶段，费用法既能快速落地改革，又能为成本核算能力的提升争取时间。

综上，DRG/DIP 选择费用法是政策目标、数据基础、实施难度等多重因素综合作用的结果，既符合当前医疗服务市场的实际，也为未来向成本法转型预留了空间。

三、DRG/DIP付费如何吸收"价值成本"

1、分组与权重设计：体现临床复杂性价值

机制

价值成本吸收逻辑

并发症/合并症分层（CC/MCC）

对伴随严重并发症的病例赋予更高权重，承认高资源消耗的临床合理性（如肾衰竭患者的心脏手术）。

技术创新组别设置

为已验证疗效的新技术（如机器人手术）设立临时分组或调整权重，覆盖创新成本并鼓励应用。

成本消耗型病种识别

通过大数据分析识别实际成本显著偏离均值的病种（如罕见病），动态校准权重或启动特例支付。

2、支付结算挂钩质量：为"好结果"付费

工具

运作方式

价值导向

质量保证金（Withhold）

预留5-10%医保基金，根据质量指标（再入院率、死亡率、并发症率）达标情况返还。

惩罚低质量服务，补偿高质量额外投入

绩效奖金池

对质量/效率排名前X%的医院追加支付（如DIP结余点值的二次分配）。

奖励价值创造者，覆盖持续改进成本

价值系数调整

将患者报告结局（PROs）、功能改善度等纳入支付系数计算（如：疗效提升1级，支付+3%）。

为健康产出付费，非单纯为服务量付费

3、成本异常处理机制：保障医疗合理性

机制

适用场景

价值成本平衡逻辑

特病单议（Outlier）

成本超过阈值（如DRG成本的3倍）的病例，启动专家评审，对合理部分追加支付。

避免医院因合理高成本病例亏损而推诿患者

新技术除外支付

对暂未纳入分组的高成本创新技术（如CAR-T疗法），按项目付费或单独谈判定价。

支持医学进步，同时控制不可预测成本风险

成本豁免机制

公共卫生事件（如传染病爆发）、政策强制要求（如药品集采过渡期）导致的额外成本补偿。

承担社会价值，减轻医院政策合规成本

4、数据驱动的动态校准：让支付标准贴近真实价值

成本数据辅助权重调整：利用医院上报的成本数据（尤其高值耗材、药品占比），验证并优化分组权重（如：骨科DRG权重随人工关节集采降价而下调）。

区域成本基准协同：建立区域级病种成本中位数，引导医院向高效标杆看齐，避免支付标准被高成本机构绑架。

点值（DIP）浮动与成本联动：在DIP中引入成本调节因子：实际点值=基准点值×区域平均成本医院实际成本实际点值=基准点值×医院实际成本区域平均成本→ 成本控制越好，点值兑换金额越高，放大结余激励。

5、绩效评价与资源配置绑定

结余留用导向价值投入：允许医院将DRG/DIP结余资金投入价值提升领域（如医护培训、信息化、患者随访系统），形成"成本节约→价值投入→质量提升→支付优势"正循环。

医保基金分配与CMI值挂钩：在区域医保总预算分配中，向收治高难度病例（高CMI值）的医院倾斜，补偿其技术价值与隐性教学科研成本。

6、患者自付比例的价值调节

高价值服务降低自付：对循证明确的低成本高疗效服务（如慢病管理包），降低患者自付比例，激励使用并提升可及性。

低价值服务提高自付：对过度使用且疗效存疑的项目（如部分影像检查），提高自付比例，抑制需求并减少资源浪费。

DRG/DIP吸收价值成本并非追求"精准成本核算"，而是通过支付规则设计将经济激励与价值目标对齐--·

让医院因提供优质、高效、合理的服务获得更多收益；·

让医保基金从购买服务量转向购买健康价值。最终实现成本可控、疗效提升、资源优化的"不可能三角"动态平衡。

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