神经内镜能替代显微镜手术吗？

在神经外科领域，桥小脑角（CPA）区域因毗邻脑干且与众多颅神经和关键血管紧密相连，常被称为"血腥三角"。此处肿瘤的生长往往导致周围重要结构的推移和包裹，使得术中识别和保护神经血管异常困难。手术操作稍有不慎，就可能引发重要血管损伤、危及生命，或造成面听神经及后组颅神经损伤，进而导致面瘫、听力丧失等严重并发症。

"医生，这个位置手术风险既然这么大，我可以不开颅吗？不是可以从鼻子里取出肿瘤吗？"神经内镜真的可以替代显微镜吗？其实，神经内镜与显微镜都是神经外科的重要手术工具，二者并非替代关系，而是根据病变特点和手术需求选择使用。每种技术都有其特定的适应症和优势。

在论文《A systematic review on the role of the endoscope in the surgical management of cerebellopontine angle tumors: is it time to draw the conclusion?》中分享了关于内镜在小脑桥脑角肿瘤手术管理中的应用情况与治疗效果。结论显示，内镜不应作为显微镜的替代品，将两种神外手术中重要工具联合使用，能够最大程度安全切除肿瘤。

2489 例桥小脑角（CPA）区肿瘤内镜手术研究

在小脑后颅窝病变中使用内镜并非新鲜事。然而，在过去几十年中，其应用经历了重大演变，从最初的辅助可视化工具（即内镜辅助，EA）发展为如今可作为手术全程唯一可视化工具（即内镜控制，EC或全内镜，FE）。

这种技术突破了传统显微镜视野的 "盲角" 局限。在桥小脑角（CPA）区域，因显微镜光束入射角度与局部解剖结构特点，不可避免存在视野盲区。而内镜一经应用，便在桥小脑角（CPA）区肿瘤病变手术中凸显优势。它能提供脑干水平颅神经连接处、硬膜出入口以及血管关系的优越视角，还兼具其他优势，比如秉持微创理念的小骨窗开颅、更易识别残余肿瘤以及清晰辨认开放的乳突气房。不过，相较于仍属金标准的显微镜手术，多数神经外科医生对内镜手术的熟悉度较低，其常规应用仅限于少数医疗中心。

研究共纳入 2489 例接受内镜手术的桥小脑角（CPA）区病变患者，其中听神经瘤患者数量最多，达 2054 例，表皮样肿瘤患者 368 例，脑膜瘤患者 41 例，其他病理类型患者 26 例。乙状窦后入路凭借其独特优势，无论病变性质如何，均成为全内镜与内镜辅助手术中最受青睐的手术入路选择。尽管纳入统计的听神经瘤（1539 例）相关研究存在较大异质性，但总体而言，仍达成 92.5% 的全切除率（GTR）平均值这一较为理想的治疗效果，且在 1332 例患者中，90% 实现了良好的面神经功能结局。对于桥小脑角（CPA）区脑膜瘤以及起源于桥小脑角池的表皮样肿瘤，在内镜辅助下，其残留病灶识别能力得到显著提升，同时并未伴随并发症风险的增加。

图示：收集的患者分布情况（包括病例报告和病例系列，不论总例数），按病理类型和手术入路分类。

图示：森林图（Meta分析）展示了接受听神经瘤（VS）手术（EA或FE）治疗的患者中，获得良好面神经功能结局（House-Brackmann分级 ≤ 2级）的研究结果。

神经外科的"第三只眼"：内镜如何看穿手术盲区？

内镜在桥小脑角（CPA）区病变处理中的核心优势之一是其能够提供增强的可视化效果，带来直接、宽广且全景式的 CPA 视野，从而增加识别并保护该区域关键神经血管结构的可能性。

与手术显微镜的直射光线相比，内镜的斜角光学设计使术者能够观察到角落、神经血管结构后方或肿瘤自身背面，这一优势在狭窄且深邃的手术通道中尤为明显，例如乙状窦后入路，当通道解剖结构与手术显微镜提供的直线视野相冲突时，内镜的这一特性可避免因骨性或硬脑膜角落（如内听道底部）而阻碍观察。

在后颅窝病变中使用内镜确实并非新事物，但其应用在近几十年有了显著演变，从最初的辅助可视化工具（即内镜辅助，EA）发展为如今可作为手术全程唯一可视化工具（即内镜控制，EC 或全内镜，FE）。内镜辅助手术最初使用的内镜角度多样，最常见的是30°和70°。

由于内镜的主要目的是观察转角处，尤其是内听道（IAC）内部，理想情况下内镜角度越大，发现残留肿瘤的可能性就越高。事实上，在所有具有内听道内延伸的病例中，几乎对IAC的后壁进行了磨除（8-10毫米），从而失去了一种内镜辅助的优势。

此外，内镜的应用允许直接观察鼓室，使开放式乳突气房的检测更加容易，从而降低了术后脑脊液泄漏的风险。尽管这被认为只是一个相对优势，但直接且早期地检测面神经在脑干连接/根入口区的路径可以增加解剖和功能保存的比率。

随着对微创手术偏好的增加，一些作者探索了将内镜作为听神经瘤（VS）、三叉神经鞘瘤（ET）和脑膜瘤的唯一可视化手段。这种方法有可能减少开颅的尺寸，最小化小脑牵拉的需求。

然而，其他人因粘连的存在和脂肪含量会干扰内镜可视化而反对内镜切除三叉神经鞘瘤。同样，在脑膜瘤切除术中，由于其多血性和磨除产生的骨屑积累，可能需要频繁清洁镜头。实际上，大多数作者认为内镜是神经外科医生手中可靠的工具，可用于检查盲角或检查残留物以增加切除范围。

大多数作者同意使用内镜可以观察到盲点之外的区域。它甚至可以用来进入头骨的其他部分。这在三叉神经鞘瘤的情况下可能很有用，因为它可能比更具侵入性的方法更好。此外，直接通过内镜观察囊壁可以比磁共振成像（MRI）更准确地预测切除率，因为囊肿残留可能在MRI上不可见。

内镜技术在CPA区手术中的局限性

在拥挤且复杂的区域内操作内镜，需要动态调整以弥补三维视觉的缺失，这一挑战在视觉受损时会加剧。此外，由于手术窗口较小，内镜可能会进一步限制手术自由度，导致器械之间出现 "打架" 现象。

0度镜操作很简单，等于就是直视，视线是一个方向，没有角度差，看的很真实。打个比方，一个手术的平面，像打手电筒一样打光上去，手电筒圈到光圈各个角度的距离是一样的。角度镜手术很难操作，如果是用30度镜照下去，它的光影不是圆形，相当于椭圆形，整个看过去的距离判断难度会增加，跟0度镜做起来是两种概念。

和显微镜下直视不同，缺乏对这种 "非自然" 视觉的适应性以及三维感知的缺失，使得初次使用该器械的操作困难且危险。近期，随着3D高清系统设备的普及，有望在深度感知方面提供帮助，尤其是对于那些在内镜手术方面经验有限的外科医生。在需要频繁清洁内镜并多次将其取出-重新插入的情况下，必须考虑对周围神经血管结构造成损伤的更高风险。因此，强烈建议进行较大的开颅手术（至少15毫米），并在操作过程中在显微镜可视化下提供持续引导。此外，位于内镜尖端后方的结构可能受损，这是CPA内镜手术的已知并发症。

另一个担忧是某些内镜使用的氙灯光源可能导致热损伤。这种风险需要仔细管理温度并采用冷却技术以防止组织损伤。

内镜的倾斜和直接视野很重要，因为它可以更好地识别盲点，增加全切的可能性。然而，它不能清楚地区分肿瘤组织与前庭神经节或前庭神经远端残端的结构，这可能会影响耳蜗甚至面神经。

内镜技术需要专门的培训和设备，这限制了其应用。这意味着只有少数具备必要资源和专业知识的中心才能使用它们。许多其他中心继续依赖传统的显微镜方法。外窥镜的普及可能会限制内镜在不习惯使用内镜的中心的采用，尽管它提供的补充视角超出了显微镜的视角，尤其是当由于入路类型和患者体位需要保持困难姿势时。尽管外窥镜比显微镜具有更多的运动自由度，但仍不允许查看内镜允许查看的某些隐藏角度。

结论

在过去的几十年中，内镜在桥小脑角（CPA）区肿瘤的手术管理中的应用显示出很有希望的结果。内镜方法提供的增强可视化，无论是作为显微手术的辅助工具（内镜辅助），还是作为主要的可视化工具（内镜控制或全内镜），都提供了几种优势。其中包括更好地识别残留肿瘤、更好地进行解剖识别，以及减少术后并发症（如脑脊液泄漏）的发生。

尽管有这些好处，但内镜技术的广泛应用仍然有限。大多数神经外科医生对传统显微方法更为熟悉，而内镜手术所需的专门技能通常只在少数中心才能找到。此外，支持在桥小脑角（CPA）区肿瘤手术中常规使用内镜的证据仅限于少数前瞻性研究和病例对照研究。

综上所述，对于大多数桥小脑角（CPA）区肿瘤，尤其是三叉神经鞘瘤（ET）和脑膜瘤，内镜不应被视为手术显微镜的替代品，而应被视为显微镜的辅助工具--"双镜联合"。

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