脑干胶质瘤扩散到丘脑，术中核磁如何帮助攻克难题

26岁女孩，中脑内的毛细胞型星形细胞瘤，已经扩散到丘脑--还能成功手术吗？

20世纪80年代之前，脑干是手术禁区，即使到近年来，脑干仍然是中枢神经系统中手术风险最高的部位之一。当时鲜有医生敢于在脑干内部及周围实施手术，他们认为，脑干复杂的解剖结构和重要的生理功能，使得手术的风险远远大于获益。

成功切除了绝大部分肿瘤后，又使用了术中核磁。这对这类肿瘤非常有帮助，因为如果没有这个设备，很可能会在最上部残留一些肿瘤。

不过，要想看清上方的角度并不容易，但因为有了术中核磁，这台手术就能进行非常漂亮的、几乎完全的切除。

病人术后恢复良好，没有出现偏瘫。一直随访到现在，术后8年，笑容如初。

今天我们来聊一聊术中核磁究竟是何方"神器"？它又是如何参与到纷繁复杂的脑肿瘤手术中的？一起来走进术中核磁的"前世今生"。

可以实时成像的"手术GPS地图"

众所周知，核磁共振可以说是目前检查和判断各类肿瘤位置常用的十分准确的设备了。在以前，一台脑肿瘤手术进行前，会先通过核磁共振检查对患者的信息进行预先储存，手术过程中，所有的信息都来源于手术前的检查，但由于颅骨打开、脑脊液的流失及牵拉等，可能会导致术中某个病灶的实时部位发生"漂移"，这会与术前检查时的情况出现"偏差"，甚至造成"误导"，这将严重影响着手术的成功率和切除率。

好比汽车中的GPS地图过时了，导航找路就不那么准了，这就需要汽车GPS系统的实时更新才能精确地找到目的地。而术中核磁在神经外科手术中起到的就是这样一个实时更新的GPS地图作用。

术中核磁（intraoperative MRI，简称iMRI，又称术中磁共振）能够在手术过程中的任何时刻确定大脑内肿瘤的准确位置，使术中"实时"（real-time）成像成为可能，从而为神经外科医生提供了实时更新的脑部GPS影像地图，这样就可以非常精准地指导手术过程了，这让许多以前无法触及的肿瘤都能够被精准地定位，进而被一网打尽，另外，通过实时扫描也很好地避免了"脑漂移"的问题，神经功能将得到极大程度的保护。

1993年，世界第一台术中磁共振在美国投入临床使用。1996年，Black PM等最早报道将iMRI系统引入神经外科实际手术过程中进行手术指导。这也标志着神经导航外科向更高层次的发展，成为九十年代中后期神经外科领域里的一项重大技术革新。

一边手术，一边完成磁共振检查

术中核磁（iMRI）虽然外表看上去霸气十足，其实低调内敛，没有辐射，也没有已知的其他危害，可以安静地完成多项扫描，患者不用担心有什么副作用。

【图：低级别胶质瘤的术中iMRI成像。进行了术前皮质脊髓束（CST）（粉红色）和术中（黄色）图像的纤维追踪：由于肿瘤切除后的移位，注意CST的不同位置非常重要】

从最初的垂体双平面超导磁体设计、到后来的水平双平面或C型永磁体设计，再到如今垂直双平面永磁体设计等，术中核磁（iMRI）设备和技术在诞生后的20余年间有了很大的发展，也真正意义上成为了进入手术室的MRI系统。目前，第三代iMRI的共同特点是无需移动患者，就可进行术中实时成像，引导医生从任意角度实施手术操作，这将微侵袭神经外科引入一个全新的阶段。

术中核磁（iMRI）一般采用移动式磁体，允许医生在实时提供的影像资料的指导下实施手术。医生可以一边给病人做手术，一边及时地完成必要的影像学检查。这大大提高了手术及检查的安全性，也方便医生精确定位病变、明确病变边界及选择更佳或更安全的手术方案。当然，iMRI图像的创建时间和频率一般取决于患者的具体病情和手术中的实际情况。

手术切除范围更佳精确量化

传统的神经外科手术中，医生多凭主观经验来指导手术进程、判断手术切除范围，而术中核磁（iMRI）的出现，在一些手术中成为了主刀提高切除率的重要工具。

对于术中核磁（iMRI）为脑肿瘤手术带来的积极意义，NCBI（美国国立生物技术信息中心）有两项相关研究数据可以很好地证明：

研究 1：

NCBI一份关于术中磁共振成像（iMRI）对于46名（其中2名用于对比，不进行iMRI）患者胶质瘤手术的影响研究中显示，iMRI后，对于增强胶质瘤，中位EOR（最大切除范围）从84%（范围，59%-97%）显着增加至99%（范围，85%-100%），在iMRI后另外的肿瘤切除（P <0.001）。对于非增强型胶质瘤，中位数EOR增加（从63%增加到80%），iMRI后额外的肿瘤切除，但由于样本量小（7名患者），因此不显著。总体而言，23名患者（52%）的iMRI后手术终止，因为完成了全切除，在iMRI后，21名患者（47%）接受了额外的残余肿瘤切除术，最终也实现了全切除，这是通过iMRI的贡献实现的。

结论：术中核磁iMRI的应用大大提高了胶质瘤手术的切除程度及全切率，做到了最大程度的安全切除肿瘤。

参考文献的DOI：10.1227 / 01.NEU.0000345647.58219.07

研究 2：

NCBI在研究的31例脑肿瘤患者中，未完成肿瘤全切除的患者中位生存时间237天，使用iMRI达到全切除的肿瘤患者，中位生存时间537天。对于不用iMRI的患者，使用iMRI后达到全切除的患者生存时间整整增加300天，并且围手术期发病率（12.9%）较低。

结论：iMRI技术下肿瘤切除的患者的生存时间明显增加，并且手术复发率低。

参考文献的DOI: 10.1007/s00234-005-1397-1

脑功能区肿瘤手术越来越安全

现代神经外科手术的目的是实现最大程度的肿瘤切除，同时尽可能地保留神经功能。在过去的十几年间，包括术中核磁（iMRI）在内的更多新的高精度技术工具不断涌现，比如先进的神经影像学技术（弥散张量成像技术DTI）、术中神经电生理监测（IOM）、术中唤醒BRAIN MISS系统等等，多重高科技利器的联合应用着实让脑肿瘤手术如虎添翼，尤其是在功能区脑肿瘤的切除上发挥更大的优势。

iMRI的其他辅助作用1

为颅内电极植入、立体定向穿刺、活检等手术提供实时引导和精确定位，从而大大提高了电极植入的精确度、活检的成功率和阳性率。

2

能在术中发现患者的某些隐匿或早期并发症，如脑缺血及出血等。脑肿瘤有个特性，在手术48小时以后，切除部分周围会开始有反应性增生，而这个增生从磁共振上看，容易跟肿瘤混淆，就算有异常，医生也不能确定是肿瘤还是组织增生。因此术中及时的判断就显得弥足珍贵。

3

可用于癫痫手术中确认病变切除并验证电极放置。

4

适用于帕金森病和其他深部脑刺激治疗的手术。

5

可用于验证分流导管在脑积水治疗中的位置，甚至还有颈椎和颅颈交界的手术应用。例如，iMRI可以验证髓质和上颈髓的充分减压。

提高胶质瘤乃至其他脑肿瘤等的切除率，对于患者获得良好预后意义重大，这也是全世界神经外科医生的极致追求。面对高难而又精细的神经外科手术，有术中磁共振iMRI、术中神经电生理监测、术中神经导航这样的设备辅助，肿瘤将更精准地被"一举歼灭"。当然，强大的手术团队是核心，这包括主刀医生能细致而精确地切除肿瘤或病变组织，哪怕在肿瘤处于疑难位置、手术风险极大的情况下，也能顺利化险为夷。

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