关乎诊断、规范！医保结算清单填报理解误区解析

　　近年来，医保支付改革深入，医保结算清单作为医疗机构与医保部门间的统一结算凭证、管理及数据分析的主要依据，已成为医保支付的"核心枢纽"，国家层面亦不断加强规范化管理，强化过程监管。

　　因此，医疗机构需将医保结算清单管理置于战略层级，避免因医保结算清单填报理解"小误区"引发"大损失"。

　　误区01以病案首页替代医保结算清单

　　实例：某市医疗保险服务中心在《关于进一步规范医疗机构医保结算清单上传的通知》中要求"清单中的疾病诊断和手术操作等信息应与病案首页保持一致，不得违规修改上述信息"。

　　我们知道，清单来源于首页，却有别于首页，包括内容、应用目标、编码填写、诊断选择原则以及上报对象等不同，其中，最重要的莫过于诊断选择原则，包括主要诊断和其他诊断。

　　主要诊断逻辑不同

　　病案首页中主要诊断侧重"对健康危害最大"，而医保结算清单更关注"资源消耗最多"。

　　医保结算清单主要诊断选择原则汇总

　　需要大家注意的是，在实际执行过程当中，要把23条主要诊断原则内容联合起来去解读，而不是从其中断章取义的取一个花钱最多的，可能涉及高编高套。

　　其他诊断要求不同

　　病案首页会强调列出病人所有的诊断，而医保结算清单则需要根据主要诊断的治疗情况选择相应的其他诊断进行填报，没有影响本次主要诊断疾病和并发症以及医疗资源消耗的诊断不可填。这要求医院在填报过程中需要仔细核对每一项数据的相关性和合理性。

　　如：患者因"发热3天，伴咳嗽、咳痰2天，加重8小时"入院，门诊行相关检查后以"社区获得性肺炎"收住入院，入院后行腹部彩超检查，提示肝囊肿，住院期间对"社区获得性肺炎"行相关诊治，未对"肝囊肿"行相关治疗。

　　病案首页填写

　　主要诊断：社区获得性肺炎，非重症 J15.902

　　其他诊断：肝囊肿 K76.807

　　医保基金结算清单填写

　　主要诊断：社区获得性肺炎，非重症 J15.902

　　其他诊断：无

　　医保结算清单次要诊断选择原则、要求汇总

　　误区02

　　以病历、病案首页规范替代清单规范

　　实例：医疗机构上传主要诊断为"食管中上段恶性肿瘤"，入组GR13。医保复核结果为"高套"：本次住院实为恶性肿瘤支持治疗，主诊不应该填写为"食管中上段恶性肿瘤"，应入RU13组。

　　医疗机构反诉：根据病历书写规范，死亡病例主诊断为死亡原因，患者死亡原因为食管恶性肿瘤，故主要诊断为食管恶性肿瘤，不存在高套情况。

　　病历书写按照《病历书写规范》，病案首页的填报要依据《住院病案首页数据填写质量规范》，医保清单的填报则要依据《医疗保障基金结算清单填写规范》。由于填报规范的不同，理论上来讲，病历、病案首页规范和医保清单规范是完全不同的概念。

　　病案规范主要关注病历的书写和记录，强调疾病的诊断和治疗过程;而清单规范则更侧重于医保数据的统计和支付，强调医疗资源的消耗和费用的结算。

　　如果在医保结算清单的填报过程中，以病案的规范与清单的规范混为一谈，导致填报数据的错误和误导。这种混淆规则的做法，不仅会影响医保数据的准确性，还会引发医疗机构和医保局之间的争议和纠纷。

　　因此，医院应明确结算清单和病案首页在填报规范上的重要区别，明确区分病案和清单诊断原则的不同点，确保在填报过程中遵循正确的规范和要求，避免因医保结算清单出现填写不规范，不符合医保局填报要求，出现医保拒付、医保基金使用不合理的情况，影响医保改革，甚至影响医院的发展。