医保合规“雷区”医院如何“避险”？

医保合规"雷区"医院如何"避险"？

秦永方 誉方医管创始人/誉方智数首席顾问

提示：医保智能监管、飞检、驾照式积分等一系列医保监管驱严，医保合规不仅具有政策风险，而且伴随经济风险，医院如何避险？

在医保智能监管、飞检、驾照式积分等系列监管趋严的背景下，医保合规不仅关乎政策风险，更与医院的经济利益紧密相连。

一、精准识别高发违规风险，建立防御机制

1、严控"低标准入院"与费用转嫁

低标准入院：避免将门诊可处理的轻症 收治住院，重点审核"体检式住院"（检查费占比过高）、慢性病稳定期住院等行为。

费用转嫁：禁止将住院期间的药耗、检查转至门诊或院外结算（如让患者门诊购高值耗材），否则面临医保拒付+罚款。应对措施：

制定《入院指征核查表》，参照《临床诊疗指南》明确收治标准；

设立医保科+临床专家双审核制，对3日内短住院、高检查费病例重点复核4。

2、杜绝收费类违规

重复收费、超标准收费 、套用收费（无标准项目套用相近编码）是飞检重点 。应对措施：

建立收费项目与临床路径绑定规则，信息化系统自动校验；

二、医院如何"避险"

（一）强化医保合规意识，构建合规文化

全员培训：定期组织医护人员参加医保政策、法规及合规操作的培训，确保每位员工都深刻理解医保合规的重要性，并掌握合规操作的具体要求。

合规文化：在医院内部倡导合规文化，将合规理念融入医院的日常管理和运营中，形成人人讲合规、事事守合规的良好氛围。

（二）完善内部管理制度，规范医疗行为

制度建设：建立健全医保合规管理制度，明确各岗位的合规职责和操作流程，确保医疗行为有章可循、有据可查。

流程优化：对医疗流程进行全面梳理和优化，减少不必要的环节和操作，降低合规风险。例如，通过信息化手段实现医疗行为的实时监控和预警，及时发现并纠正违规行为。

（三）加强医保智能监管，提升风险防控能力

系统对接：积极与医保智能监管系统对接，实现医疗数据的实时上传和共享，确保医院能够及时了解医保政策的最新动态和监管要求。

数据分析：利用大数据分析技术，对医疗数据进行深入挖掘和分析，发现潜在的合规风险点，并提前采取措施进行防范和化解。

（四）积极应对飞检，确保检查顺利通过

自查自纠：定期开展医保合规自查自纠工作，对发现的问题及时整改，确保医院在飞检前能够达到合规标准。

资料准备：提前准备好飞检所需的各类资料和文件，确保资料的完整性和准确性。同时，加强与飞检人员的沟通和协调，积极配合飞检工作的开展。

（五）关注驾照式积分管理，避免积分扣减

积分管理：建立驾照式积分管理制度，对医护人员的合规行为进行积分记录和管理。通过积分奖励和扣减机制，激励医护人员遵守医保合规规定。

风险预警：对医护人员的积分情况进行实时监控和预警，一旦发现积分扣减风险，及时采取措施进行干预和纠正。

（六）加强与医保部门沟通，争取政策支持

政策了解：加强与医保部门的沟通和联系，及时了解医保政策的最新动态和监管要求。通过政策解读和培训，确保医院能够准确把握政策精神并有效执行。

政策争取：积极向医保部门反映医院在医保合规过程中遇到的困难和问题，争取政策支持和指导。例如，可以就医保支付方式改革、医保目录调整等方面提出合理化建议。

（七）探索多元化收入来源，降低对医保依赖

特需服务：开展特需医疗服务，满足不同层次患者的需求。通过提供高品质、个性化的医疗服务，增加医院的收入来源。

合作拓展：与商业保险公司、健康管理机构等合作，拓展医疗服务的边界和范围。通过合作实现资源共享和优势互补，提高医院的综合竞争力。

三、主动应对监管：变压力为动力的转型之路

面对严苛的医保监管，医院不能被动应对，而应主动求变，将合规管理作为提升医院管理水平、推动医院高质量发展的契机。一方面，加强临床路径管理，规范诊疗行为，提高医疗服务质量和效率，在医保支付标准内实现医疗服务价值的最大化。另一方面，积极开展 DRG/DIP 付费研究，优化病种结构，提高病案首页填写质量，合理控制医疗成本，提升医院在医保支付改革中的竞争力。

医保合规是医院可持续发展的基石。在医保监管趋严的大背景下，医院唯有精准识别风险、构建完善的防御体系、主动应对监管挑战，才能在合规经营的轨道上稳健前行，实现社会效益与经济效益的双赢。

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