医院赶快对接“两库”系统提高医保结算率

医院赶快对接"两库"系统提高医保结算率

秦永方 誉方医管创始人/誉方智数首席顾问

提示：国家医保局关于公开发布第一批智能监管"两库"规则和知识点的公告，明确提出，定点医药机构可以将智能监管"两库"置于本机构智能提醒等信息化系统中，也可以对接医保部门智能监管系统事前提醒功能模块，对医保基金使用行为开展自动提醒和自查自纠，将不合规的行为消除在"萌芽"阶段，从源头上减少使用医保基金违法违规行为发生。医院应打消顾虑主动申请接入，方能减少医保飞检罚款，提高医保结算率。

医保飞检采取"四不两直"既"不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场，确保监管无死角"。每次医保飞检花落谁家，效率快及其精准性备受关注，这是为什么？因为人工智能监管"两库"贡献多多，医保"两库"如明镜高悬，洞察秋毫，让违规行为无所遁形。医保飞检如利剑出鞘直击要害，违规罚款多多，为何"屡查屡犯"？为何"逢检比罚"？其实对"医保和医院双方"来说都不好交代，怎么办？医保部门如今主动公开智能监管"两库"规则和知识点，让医院清楚明白，将不合规的行为消除在"萌芽"阶段，从源头上减少使用医保基金违法违规行为发生。

一、医保主动公开"两库"目的

医保主动公开智能监管 "两库"规则，是深化医保基金监管改革、提升治理效能的重要举措，充分彰显了医保部门推进政务公开、强化社会监督的决心。这一行动不仅体现了对参保群众 "看病钱""救命钱" 的高度负责，更通过制度创新推动医保治理从 "被动监管" 向 "主动合规" 转型。

"两库" 是医保基金智能监管的核心工具：知识库整合了法律法规、政策规范、医药学知识等基础信息，规则库则基于知识库设定了 79 条逻辑规则，涵盖药品政策限定、医疗服务合理使用、数据监管等多维度标准，旨在解决此前各地监管规则分散、权威性不足的问题。

此次国家医保局于 2025 年 5 月 23 日公开发布的第一批规则，聚焦 "药品区分性别使用""儿童专用药品" 等 5 类高频场景，包含 11290 条知识点明细，标志着 "两库" 从内部监管工具走向社会公开。

公开 "两库" 的直接动因是实现监管关口前移。通过将规则嵌入医疗机构信息系统，在医生开具处方、诊疗服务过程中实时触发事前提醒（如药品超量、性别限制等），将违规行为消灭在萌芽阶段。此举既提升了医保基金使用效率，又减少了医院因违规操作带来的经济损失，实现了监管与服务的良性互动。

二、医院主要担心有哪些？

医保部门作为"战略购买方"，主动公开智能监管规则初衷是规范医疗行为、保障基金安全，但医院作为规则直接作用对象，在响应过程中医院可能存在以下多维度疑虑，这些疑虑既涉及技术执行层面，也包含管理理念、利益调整等深层矛盾。医院作为医疗服务供给方是否积极响应，直接影响着改革成效，医院还心存哪些疑虑影响其积极响应？

第一，担心临床自主权与监管规则的潜在冲突

部分规则可能与临床实际存在张力，医院担忧 "事前拦截" 可能异化为 "机械监管"，规则若未预留 "临床合理例外" 通道，可能限制创新治疗手段应用。

第二，担心信息系统改造成本高企

不分医院普遍使用老旧 HIS 系统，接口改造以对接医保规则库，规则嵌入需协调多厂商技术团队，系统改造成本较大，医院经济承受力有限。

第三，担心数据安全与隐私泄露

规则执行需调取电子病历、检验检查结果、用药明细等敏感数据，部分医院质疑，数据共享过程中是否存在安全漏洞，第三方公司是否存在可能导致患者隐私泄露，影响医院声誉，进而加剧医院对数据主权的担忧。。

第四，担心是否会影响医院收入

医院对 "限制重复检查""控制次均费用" 等规则敏感，担心医保支付方式改革后，基金使用受限，影响诊疗收入。

第五，担心医保部门"秋后算账"

医院担心医保部门 "秋后算账"，即使事前系统已拦截部分违规行为，医院主动改进，医保部门仍可能在年度稽核中追溯 "漏网之鱼"，导致 "双重处罚"。

三、医院主动接入智能监管 "两库" 并构建全流程质控防护体系

各级医疗机构应秉持积极主动的态度，全面接入智能监管"两库"系统。通过深入学习、精准把握医保规则体系，从源头上减少违规行为出现的可能性，进而从根本上提升医保结算的效率，保障医保基金的合理使用与高效运转。

（一）构建"智能质控"防火墙系统，消除数据对接顾虑

为切实消除各级医疗机构在数据对接过程中的担忧与顾虑，在接入医保信息系统之前，需先行构建"智能质控"防火墙系统。该系统应具备强大的全维度智能质控功能，具体涵盖病案数据、病历首页信息以及医保结算清单等多个方面。

1. 建立实时数据校验机制：系统需建立实时数据校验机制，对诊疗过程中可能出现的各类问题，如编码错误、项目匹配异常、费用超标等进行智能识别。通过实时比对与分析，及时发现数据中的潜在问题，避免因数据错误导致医保结算出现问题。

2. 形成标准化整改建议：针对识别出的问题，系统应形成标准化的整改建议。这些建议应具有明确的指导性和可操作性，帮助医疗机构快速、准确地完成问题整改，提高整改效率与质量。

3. 确保医保结算数据一次性通过率：医疗机构在完成问题整改后，需通过系统复验。只有在复验通过后，才能上传合规数据。通过这种方式，确保医保结算数据的一次性通过率，减少因数据问题导致的反复修改与审核，提高医保结算工作的整体效率。

（二）构建智能质控"电子狗"实时监控系统，实现全流程合规监测

在建立前置防火墙的基础上，医疗机构应同步构建智能质控"电子狗"实时监控系统。该系统通过与"两库"数据的动态交互，实现对诊疗行为、费用发生、结算申报全流程的实时合规性监测。

1. 整合关键技术模块：该监控系统需整合规则引擎、数据分析、风险预警等技术模块。规则引擎能够根据医保规则对诊疗行为进行实时判断；数据分析模块对海量数据进行深入挖掘与分析，发现潜在的违规风险；风险预警模块则根据分析结果及时发出预警信号，提醒医疗机构采取相应措施。

2. 自动识别与分级预警违规行为：系统应具备自动识别与分级预警违规行为的能力，对超限价用药、分解住院、高套编码等常见违规行为进行精准识别，并根据违规的严重程度进行分级预警。这样可以让医疗机构及时了解违规情况，有针对性地进行整改，避免违规行为的进一步扩大。

3. 形成全链条监管机制：通过持续推进技术平台升级与业务流程再造，逐步形成"事前规则植入 - 事中智能监控 - 事后闭环管理"的全链条监管机制。在事前将医保规则植入系统，为诊疗行为提供明确的规范；事中进行实时智能监控，及时发现并纠正违规行为；事后进行闭环管理，对违规行为进行跟踪整改，确保问题得到彻底解决。通过这一机制，切实化解医疗机构的顾虑，激发其主动响应的积极性，最终实现医保监管要求与医疗机构服务效能的深度融合与协同提升。

总之，医保部门主动公开智能监管"两库"规则，医院要积极拥抱，主动应用智能监控系统，确保诊疗行为合规。誉方医管"医院医保智能质控信息系统"，通过整合规则引擎、数据分析、风险预警等技术模块，精准识别违规行为，分级预警，形成全链条监管机制，这不仅提升医保结算效率，还促进医保管理服务智能化，助力医院智慧管理升级。

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