医保合规对医院收入产生重大影响

医保合规对医院收入产生重大影响

秦永方 誉方医管创始人/誉方智数首席顾问

提示：医保DRG/DIP付费，对医院次均住院费用产生重大影响，设置了增收的"天花板"，而且随着医院相互竞争"平均数"下降，权重/分值也继续下降。医保智能监管、驾照式计分和飞检违规罚款，再一次让医院医保收入缩水。医保一系列新政，让医院收入遇到瓶颈，医院刚性运营成本随着环境改善在不断增长，医院"亏损"面和亏损额不断扩大，医院用于可以发放的绩效也在持续下滑，政府财政补贴也进入"滞涨"。医院怎么办？过紧日子将是医院未来一段时期绕不去的"坎"。

一系列医保新政如潮水般涌来，给医院收入带来了前所未有的深刻影响。尤其是DRG/DIP付费模式、医保智能监管、驾照式计分及飞检违规罚款等新政，对医院收入产生了深远且重大的影响，医院面临着前所未有的经营挑战。医保合规已然成为医院运营管理中不可忽视的关键要素。它不仅关系到医保基金的安全与合理使用，更与医院的可持续发展紧密相连。

一、医保合规要求，核心挑战：医保新政下的"三重挤压"

1、收入"天花板"与持续下降：

DRG/DIP付费： 核心在于"预付打包制"，设定了不同病种/病组的固定支付标准。这直接限制了单次住院（特别是常见病、轻症）的最高收入，形成了"天花板"。

竞争压低"平均数"： 医院为了在支付标准内盈利或避免亏损，会努力控制成本（低于支付标准）。当所有医院都这样做时，区域内的平均费用就会下降。医保部门会基于这个下降的平均值重新调整权重/分值或费率，导致支付标准本身也动态下调，形成"天花板持续下降"的恶性循环。

2、监管趋严与违规成本飙升：

智能监管： 利用大数据实时监控诊疗行为、费用构成、编码等，识别疑点违规更精准、高效。

"驾照式"计分： 对违规行为量化扣分，累积到一定程度触发严厉处罚，增加了持续性的合规压力，医生追求增收积极性下降。

飞检与罚款： 高强度的飞行检查和高额罚款，直接导致被查实违规的收入被追回甚至处罚，造成即时、显著的收入缩水。

3、刚性成本持续增长与补偿不足：

运营成本刚性增长： 人力成本（医务人员待遇）、药品耗材成本（部分受集采影响下降，但整体仍有压力）、设备维护更新、能耗、信息化投入、医院环境改善投入等都在持续增长。

财政补贴"滞涨"： 政府财政补贴增长缓慢甚至停滞，难以弥补医院因医保控费和成本上升带来的缺口。

绩效空间萎缩： 医院整体收入受限且成本刚性增长，直接挤压了可用于发放员工绩效的"蛋糕"，影响医务人员积极性。

二、医院普遍"亏损"的财务困境

1、收入瓶颈

医保新政下，医院的收入增长受限，而运营成本却在不断上升，这一矛盾给医院的发展带来了巨大的挑战。在收入方面，DRG/DIP 付费模式的推行使得医院次均住院费用受到严格限制，医院不能再依靠增加服务项目来提高收入。同时，医保智能监管和飞检的加强，使得医院违规行为的成本大幅增加，医保收入因违规罚款等原因不断缩水。

2、支出之痛

"亏损"面与亏损额扩大： 在收入封顶且可能下降、成本刚性增长、违规罚款侵蚀、财政补偿不足的综合作用下，越来越多的医院（尤其是收治复杂患者多、成本控制能力弱的医院）陷入亏损，且亏损金额在增加。

医院怎么办？-- 突破瓶颈的应对策略

面对如此困境，医院必须积极主动地采取应对措施。一方面，要从内部管理入手，优化管理流程，规范医疗服务行为，强化成本核算管控，提高医院的运营效率和管理水平。另一方面，要勇于创新业务模式，开展特色医疗服务，加强医联体合作，拓展互联网医疗等新兴业务领域，寻找新的收入增长点，以适应医保新政的要求，实现可持续发展。

1、彻底转变运营模式：

1、极致优化成本结构：

精准成本核算： 建立基于DRG/DIP病组/病种的精细成本核算体系，清晰了解每个病组的真实成本和盈亏情况。

临床路径标准化： 大力推行和优化临床路径，规范诊疗流程，减少不必要的检查、检验、耗材使用和住院天数，在保证质量的前提下主动、有效地将成本控制在支付标准之内。

供应链管理： 加强药品、耗材的精细化管理，利用集采政策，严控采购成本和合理使用。

运营效率提升： 优化流程（如预约、检查、出入院），提高床位周转率、设备使用率，降低平均住院日，控制人力成本（通过优化排班、提升效率而非简单降薪）。

2、提升医疗质量与效率：

病案首页质量： 确保诊断和手术操作编码的准确性和完整性，这是DRG/DIP正确分组和获取合理支付的基础。

诊疗能力提升： 发展优势学科，提高解决疑难复杂病例的能力（通常权重/分值更高），优化病种结构，向价值更高的医疗服务倾斜。

减少并发症与再入院： 提高诊疗质量，降低医疗差错和院内感染，减少因质量问题导致的资源浪费和医保拒付/罚款风险。

3、拥抱医保合规：

将合规内化： 将医保规则深度融入医院管理和临床决策流程，利用智能系统进行事前提醒、事中监控、事后分析，主动规避违规风险。

加强培训与沟通： 对全院医务人员和管理人员进行持续的医保政策、支付规则、合规要求培训。

建立内部审核机制： 设立专门的医保管理部门或岗位，加强内部病历审核、费用审核和合规自查。

4、探索多元化发展与精细化管理：

发展特需/自费服务： 在政策允许范围内，提供高质量的差异化服务，作为医保收入的有效补充（需注意合规性，避免侵蚀基本医疗）。

强化精细化管理工具： 利用大数据、BI分析等工具，实时监控医院运营数据（病种结构、成本、效率、质量、医保结算数据等），为决策提供精准支持。

绩效改革导向： 将绩效考核从单纯的"创收"导向，借鉴誉方医管"多维价值驱动积分"绩效管理模式，转变为基于医疗质量、效率、成本控制、患者满意度、医保合规等维度的综合评价，引导医务人员行为与医院战略目标一致。

在医保支付方式改革和强监管双重压力下，医院面临的收入增长停滞、成本刚性上升、亏损风险加大的"寒冬"局面。"过紧日子"是生存的底线要求，但绝非长久之计。医院的根本出路在于谁能更快、更彻底地完成这场转型，谁就能在医保新政的严冬中生存下来，并赢得未来的发展机会。这需要医院管理者具备强大的领导力、战略定力和执行力。