DRG/DIP全覆盖下“高住院率”的博弈

DRG/DIP全覆盖下"高住院率"的博弈

秦永方 誉方医管创始人/誉方智数首席顾问

提示：DRG/DIP全覆盖，可以有效的控制次均费用上涨，但不能解决高住院问题，甚至催生更高住院率，因为次均费用下降削减了医院的增收空间，"以量换价"必然成为医院的博弈力。

一背景资料

国家医保局发布的《2023 年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，2023 年我国职工医保住院率达到 21.86%，居民医保达到 20.7%；国家卫健委发布的《2023 年我国卫生健康事业发展统计公报》则显示，2023 年全国医疗卫生机构入院人次达到 30187.3 万（3.01 亿），比上年增加 5501.1 万人次，居民年住院达到 21.4% 。与国际平均住院率 12%-15% 且逐年下降的趋势相比，我国住院率增长速度过快。

自国家医保局于 2021 年发布《DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划》以来，各地积极响应，大力推进 DRG/DIP 付费方式改革 。通过打包付费的 "封顶效应"，医疗机构有了更强的成本控制意识，过去 "大处方""大检查" 等过度医疗行为得到有效遏制，药品、耗材、检查和检验等成本得到合理管控，从而使得次均住院费用显著下降。DRG/DIP通过定额预付机制有效控制了次均费用增长，但其对医院收入模式的冲击反而容易催生"以量换价"的博弈行为，进一步推高了住院率，成为医保领域的新挑战。

尽管 DRG/DIP 改革在控制次均费用上成绩显著，但高住院率问题却愈发凸显，

二、高住院率成因分析

1、医院增收驱动

在传统的按项目付费模式下，医院的收入与提供的医疗服务项目数量直接相关，这在一定程度上鼓励了医院提供更多的服务项目，从而导致医疗费用的上涨。而 DRG/DIP 付费模式则是一种基于病种的预付费制度，它根据疾病的诊断、治疗方式和患者的特征等因素，将病例分为不同的组或病种，并为每组或病种设定一个固定的支付标准。在这种付费模式下，医院的收入不再取决于提供的医疗服务项目数量，而是取决于收治的病例数量和病种类型。

2、以量换价的博弈策略

面对增收空间的削减，医院为了维持自身的经济运营和发展，往往会采取 "以量换价" 的策略。这一策略的核心逻辑是，虽然每个住院患者带来的平均收入因次均费用下降而减少，但通过增加住院患者的数量，仍然可以保证医院的总收入不降低甚至有所增加。

许多基层医院在 DRG/DIP 付费后，积极开展各种宣传活动，吸引周边居民前来住院治疗。一些医院还与基层医疗机构建立合作关系，通过转诊的方式增加住院患者数量。同时，医院也会在内部绩效绩效上进行调整，激励提高床位周转率，以接纳更多的住院患者。然而，这种策略在一定程度上导致了住院率的进一步上升，使得医疗资源的紧张状况加剧。

3、老龄化加速因素

除了经济因素外，还有一些客观因素也对住院率产生了影响。人口老龄化是一个重要因素，随着我国老龄化程度的加深，老年人口数量不断增加，而老年人由于身体机能下降，患病的概率相对较高，对医疗服务的需求也更为迫切，这直接拉高了住院率。

4、医院床位扩张因素

医院规模的扩张也是导致住院率上升的原因之一。过去二十年，我国公立医院高速发展，医疗服务质量不断提升，医院床位数量也在快速增加。《2023 年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，2023 年我国医疗机构总数来到了 107.0785 万家，比上年增加 3.7867 万家；床位 1017.4 万张，比上年增加 42.4 万张 。医疗机构为了维持收支平衡，只能想办法收更多的住院病人，这也在一定程度上推动了住院率的上升。

三、DRG/DIP付费"逆向选择"博弈

在DRG（疾病诊断相关分组）/DIP（基于大数据的病种分值付费）付费模式下，医疗付费机制与医疗机构、患者之间的利益博弈愈发凸显，其中"逆向选择"现象逐渐浮现，带来了一系列值得关注的问题。

1、分解住院"不期而至"

在DRG/DIP付费体系中，医疗机构为获取更合理的医保支付额度，部分医院出于利益考量，出现了分解住院的不当行为。原本患者一次完整的住院治疗过程，被医院人为拆分成多次住院。比如，一些病情尚未完全稳定、仍需连续治疗的患者，医院却以各种理由要求其先办理出院手续，间隔短暂时间后再重新办理入院。这种分解住院的做法，看似符合医保支付规则中的单次住院时长限制，实则严重影响了患者的治疗效果与就医体验，同时也扰乱了正常的医疗秩序，反映出在付费机制下医院为追求经济利益而产生的逆向选择倾向。

2、再住院率"增幅较快"

随着DRG/DIP付费模式的推进，再住院率呈现出较快增长的趋势。部分医院为控制单次住院成本，在患者尚未完全康复时就急于让其出院。这些患者出院后，由于病情反复或未得到充分治疗，很快又需要再次住院。这不仅增加了患者的身体痛苦与经济负担，也反映出医院在付费机制压力下，为降低成本而牺牲患者治疗质量的现象。再住院率的快速上升，成为了DRG/DIP付费模式下逆向选择博弈的一个显著表现。

3、平均住院日"加速缩短"

在DRG/DIP付费的影响下，平均住院日出现了加速缩短的情况。医院为在有限的医保支付额度内实现利润最大化，尽量压缩患者的住院时间。一些原本需要较长时间观察与治疗的患者，在病情尚未达到理想康复状态时就被安排出院。这种做法虽然可能在短期内降低了医院的单次住院成本，但从长远来看，却可能导致患者病情延误、并发症增加等问题，反映出医院在付费机制引导下，为追求短期经济利益而做出的逆向选择。

4、推诿患者"轮换住院"

部分医院还出现了推诿患者、让患者轮换住院的现象。对于一些病情复杂、治疗难度大、费用可能超支的患者，医院以各种理由拒绝收治，或者让患者在不同科室、不同医院之间轮换住院。这种做法不仅使患者得不到及时、有效的治疗，也让患者在不同医疗机构之间奔波，增加了患者的就医难度与成本。推诿患者、轮换住院的现象，进一步凸显了DRG/DIP付费模式下医疗机构为规避风险、追求利益而产生的逆向选择问题 。

DRG/DIP 全覆盖下的医疗改革，在控制次均费用上成效显著，却未能有效解决高住院率问题，甚至在一定程度上促使住院率上升。医院在增收空间受限的情况下，采取 "以量换价" 策略，加上人口老龄化、医院规模扩张等客观因素，共同导致了高住院率的现状，给医保基金和医疗资源分配带来了严峻挑战 。