【知行学说】三层错配理论：诠释周边症状(BPSD)的新框架

[摘要]认知症的行为与心理症状（BPSD）是照护中的重大挑战。本文提出一个新的理论框架--三层错配理论，系统性解释BPSD背后的认知与情境机制。该理论整合了行为神经科学、元认知理论及以人为本的照护理念，将BPSD视为在三个层次上产生错配的结果：①情境错配，即当事人误读当下环境；②知行错配，即知觉与行为间链条断裂；③本我错配，即个体过往身份剧本凌驾于当前现实之上。该模型为评估、解释与干预BPSD提供了结构化路径，有助于个别化照护计划的制定及照护人员培训。

一. 人类活动三层框架模型

1.1 三层框架模型

"情景－知行－本我"三层架构是一个用于理解人类活动过程的综合理论模型，从多层次、多角度揭示人类如何感知世界、组织行为并维持自我认同(图-1)。这一模型可广泛应用于教育、照护、心理干预等领域，特别适合用于分析老年人及认知障碍患者的行为模式。

图-1 人类活动三层框架

1.2 人活动中的三层机制

1)情景层（Contextual Layer），

情景层是活动中的个体所处的外在环境，包括时间、空间、人物、物品、气氛等因素。例如，一个人在白天的厨房中与熟悉的照护者交谈，这些具体的场景元素构成了行为的外在背景。情景提供行为发生的"舞台"，影响个体的注意力取向、记忆调动与情绪状态。

2)知行层（Perception-Action Layer）

个体活动所经历的包括从感知、理解到行动执行的整个过程链。个体通过感官获取信息，对环境进行加工理解，并作出判断、规划和选择，最终完成某种目标行为。这一层体现的是认知系统与行动系统的整合能力，是人类适应环境、实现目的的基本机制。例如，看到桌上的食物后产生饥饿感，计划取食并执行吃饭动作，即为知行过程的体现。

3)本我层（Narrative Self Layer）

活动个体的本体意识，是对"我是谁"、"我在做什么"以及"我与他人之间关系"的持续性认知。它由个人过往经验、价值观、自我故事等组成，是人格与身份的核心。即使在陌生环境中，一个人也往往通过"我是一位母亲"、"我曾是教师"等内在叙事维持心理稳定和行为一致性。

4) 层间耦合(Interlayer coupling)

情景层和知行层以及本我层三层之间彼此耦合、相互支持。情景为行为提供外部参照，知行将外界信息转化为实际操作，而本我则提供目标、意义和持续性。理解这一架构有助于我们精准分析行为背后的动因，并设计更具人性化的支持系统。例如，在老年照护中，通过调整环境情景、简化知行流程、强化自我认同感，可以有效促进老年人的独立性与尊严感。该模型也为跨学科研究提供了共同语言与结构化思维框架。

二，三层错配模型与BPSD

人的正常活动离不开三层框架的匹配，三层框架模型中任何要素之间发生错配时，人的正常活动都会发生障碍。导致正常活动障碍的"三层错配"，定义为认知-情境-本我三大层面的对接失调，三层错配模型从情景、知行、本我三个层次，解释了BPSD（行为与心理症状）的产生机制(表-1)。该模型认为，BPSD并非单纯的病理产物，造成在当前现实中看似异常但实则有内在逻辑的行为，是多层信息处理失调的结果。

表-1 三层错配与BPSD

当三层耦合失调或错配叠加时，BPSD表现往往更复杂而剧烈。该模型提供了一种非病理化视角，强调错配背后的认知机制，有助于发展更具理解与尊重的照护干预策略，如环境优化、知行简化与身份共感等。

2.1情境错配：误读现在(第一层)

情景错配指个体对当前时间、地点、人物等环境要素的误解。该层面个体对"现在"所处环境的感知失准--包括时间、空间、人物与物体功能等。认知症影响时空定向、感官整合和情境编码，导致误解。

情景理解是行为决策的外部输入源；这包括当前空间、人员、物品、气味、声音等；而认知症患者对这些输入常出现感知歪曲（ex. 把护理员看作陌生人）和时序错配（ex. 误认为当前是童年时光）。情景误解则影响了行为方式，例如，看到日落（当前情景）→ 误认为天黑必须回家 → 出现"逃离"行为。又例如，将照护中心误认为童年家中，可能引发"要求回家"或逃避行为。

2.2 知行错配：感知-执行链断裂(第二层)

知行错配涉及感知、理解、判断与计划、选择、执行、调节七个环节。当其中任何环节功能受损或链条的断裂，个体虽接收到环境线索，却无法合理整合与执行行为，行为结果便不再与环境需求相符，出现重复提问、攻击、自理困难等典型BPSD行为症状(表-2)。

例如，某老人将照护中心误认为自己老家，把纸巾当作稀缺资源收走。此行为与其童年时期战时物资匮乏的记忆一致。又例如，一位长者反复走出房间又走回，可能是计划未完成或动作执行受损，表现为"无目的游走"。

表-2 知行错配

2.3本我错配：过往身份剧本凌驾现实(第三层)

本我错配则是自我认同与现实角色不符。错配源于自我叙事结构紊乱。自我叙事结构包括我是谁？我在哪里？我要干什么？如何干？等内容。认知症削弱了元认知与自我监控能力，导致过去的身份剧本（如"我是老师""我是家中支柱"）重新浮现，压倒当前现实身份（如"我是住在照护中心的老人"）。又如，将自己当作家长或教师，进而对照护者的介入产生敌意或混乱(表-3)。

当自我叙事系统错乱时，BPSD行为就不再是"偶发的"，而是一种过往角色下的逻辑延续（如"回家做饭"、"找孩子"）。例如：某认知症张者执意"要去上班"，可能是过往责任感的再激活，反映其认知中的自我仍处于职业角色中。

表-3 本我错配

2.4 耦合失调

除了上述单一层错配引发的BPSD行为，更多的是"情景－知行－本我"耦合失调导致的BPSD症状发生(表-4)。 该耦合失调，是人在活动过程中，外在情境理解、内部认知执行、自我认同三者之间失去协调一致，进而诱发BPSD（行为与心理症状），这是一种复杂认知功能下降下的系统性失调。当三层系统同时失调时，个体对所处状态失去整合感，不仅"身在此处"却"不识此地"，也"想做某事"却"无法行动"，更"自以为某人"却"被视为他者"。例如，游走行为，攻击行为等BPSD均是三层错配同时发生的后果。这种耦合失调是BPSD的重要机制来源，亦提示我们干预应同时关注环境布置、认知支持与自我认同维系，实现多层次照护整合。

表-4 三层错配视角下的BPSD症状

其中，构成情景要素的时间等与本我意识状态的失配的"时与态错配"（Temporal-State Mismatch）是最常见的耦合失调，是许多与时间相关BPSD的关键原因。该错配可系统性解释日落综合症行为并非"无意义"，而是过往经验、当下环境与大脑处理之间错配的逻辑反应(表-5)。

表-5 三层错配视角下日落综合症

三，重新诠释"日落综合征"

上述"时与态错配"（Temporal-State Mismatch） 是最常见的耦合失调。能提供一个整合神经科学、行为心理学与失智症照护实务的视角，来重新理解并解释"日落综合征（Sundowning Syndrome）"的发生机制与应对策略。

3.1 日落综合征

日落综合征，常见于中重度认知症患者的BPSD，表现为：①在傍晚或黄昏时分出现焦躁、不安、攻击性或困惑；②行为呈现激烈波动，有时伴随幻觉或妄想；③多发生在环境光线变暗、活动结构模糊、照护人员轮换之际。

3.2 "时与态错配"模型解释日落综合征

传统观点认为日落综合征是"生理节律障碍"+"环境刺激削弱"导致的，但难以解释其情境特异性与情绪内容复杂性。如果从情景中时间合本文的意识状态两个维度分析可以得出合理的解释(表-6)。

1)时间错配（Temporal Mismatch）

①神经基础：松果体退化 → 褪黑激素分泌紊乱 + 海马功能衰退 → 记忆时间戳崩解；

②行为表现：傍晚时"生物钟"提示进入"防御模式"（过去：天黑＝危险），但现实中并无危险；

③行为结果：个体自动激活童年或成年早期"日落＝回家/保护/逃避"的行为模式（如收拾包袱、找人、躲避）。

2)状态错配（State Mismatch）

① 心理基础：失智者对自我、环境边界辨识下降；

② 傍晚环境变暗、人少、声音减少 → 内在警觉系统被过度激活；

③ 此时个体主观状态 = "孤立 + 无助 + 不确定"，而环境未能提供支持反馈；

④ 心理状态结果：发生焦躁、冲动、自言自语、攻击、寻求"回家"等行为。

表-6 时与态错配下日落综合症

3.3 时与态错配下的"错误行为选择"

在时与态错配下，必然会出现更多的错误行为选择(表-7)。而这些行为并非无理性，而是旧情境-旧反应在错误时空中被唤起的自动执行。

表-7 时与态错配下错误选择

3.4 日落综合征:"认知时空错配反应"

日落综合征不是失控行为，而是内在记忆与当前现实之间出现了"错配的时空连接"。是时与态错配下错误选择。"时与态错配"模型帮助我们看到了，患者行为是"合理"的，只是错过了适配的时机；患者真正需要照护的不是"行为本身"，而是个体所处的时空坐标系统失衡；照护的艺术，是协助他们"重新对时、对态"，而非单纯纠正错行为。

3.5 日落综合征照护新策略：调时 + 调态

1）调节"时间感"（Temporal Grounding）

①建立清晰时间节律（日程板、广播提示）；

②使用"时间锚定话语"（例："今天白天我们做了什么，现在要准备晚餐了"）；

③灯光渐暗时使用"模拟日光灯"，维持生理昼夜感。

2）调节"状态感"（State Soothing）

①落日前提前提供稳定活动（听音乐、整理照片、手部游戏）；

②减少过多刺激，增加人际陪伴；

③回避"否定性语言"（如"你不能走"），改用叙事性引导（如"你说你要去哪里？那你带的便当在哪里？"）。

3）行为不纠错，语境再建构

①若表现出"找母亲/找家"，不急于否认；

②可借助温柔语言+怀旧转化如："你妈妈很爱你，她说吃完晚饭再出门，不然会着凉。"

四，三层错配理论对照护实践的启示

4.1重构评估系统

基于三层错配理论，BPSD照护需求评估也得以重构增加相应内容。

①情境层评估：确认患者的时间、地点、人物和物品识别是否准确；

②认知-行动层评估：分析其知觉、判断、计划和动作链的功能缺口；

③叙事层评估：识别其活跃的自我剧本与角色期待。

4.2 改善干预策略：错配重调

基于三层错配理论对BPSD的照护干预，干预策略也要从行为改变转为错配重调。

① 再情境化：用视觉标识、熟悉物品辅助现实定位；

② 认知支架：将任务拆解为清晰步骤，给予言语和行为提示；

③ 叙事桥接：通过怀旧疗法、角色扮演等方式，将过往身份安全地过渡到现实身份。

五，理论整合与发展

5.1 与现有理论整合

三层错配理论提供了一种桥接神经机制、认知过程与人文照护的整合性视角，并且可以与下理论兼容并互补。

①Kitwood以人为本照护理论：强调个人身份的持续性与尊重；

②认知储备理论：解释为何有些叙事结构会长时间保留；

③萨波斯基的行为层次理论：认为行为是生物-历史-文化层次共构的结果。

5.2 理论的前瞻性

三层错配理论将BPSD重新诠释为行为、认知与自我认同之间错位的表达，而非简单的精神症状。此理论既有助于识别个体行为的潜在逻辑，也支持更温和、个性化的干预策略。最终目标是在理解中照护，在尊重中介入。未来研究可一在多个方面进一步开展。

①量化评估工具的开发；

②不同错配模式与行为表现的长期观察；

③结合AI系统识别视频或传感器中的"错配行为模式"；

④ 制定以此为基础的照护培训课程和照护流程。

杨金宇 初稿(健康界): 2025.6.2

引用资料:

[1] 从痴呆症，认知症到知行症：认知障碍理论发展 杨金宇 健康界 2025.5.13

[2] Cerejeira, J., Lagarto, L., & Mukaetova-Ladinska, E. B. (2012). Behavioral and psychological symptoms of dementia. Frontiers in Neurology, 3, 73.

[3] Sapolsky, R. M. (2017). Behave: The Biology of Humans at Our Best and Worst. Penguin Press.

[4] Kitwood, T. (1997). Dementia Reconsidered: The Person Comes First. Open University Press.

[5] 介护の生理学 竹内孝仁 日本秀和系统（出版社）

[6] ChatGPT 4.0