从“人防”到“智防”，2025开启医保基金监管数智化新征程！

4月25日，国家医保局发布《关于开展智能监管改革试点的通知》，旨在推动国家局公布公开的"两库"在定点医药机构自建事前提醒系统中落地应用，并全国医保系统智能监管子系统应用成效。这一举措标志着我国医疗保障体系在智能化、数字化转型道路上迈出了重要一步。

根据《关于开展智能监管改革试点的通知》，本次试点主要聚焦于三个关键领域：大数据分析、人工智能以及区块链技术的应用。

在大数据分析方面，试点地区将建立全国统一的医保数据平台，整合各级医疗机构的数据资源，形成一个全面、准确的数据库。通过对海量医保数据的实时监控和深度挖掘，可以精准识别出异常报销行为，如虚假报销、重复报销等问题，从而有效防范医保欺诈风险。此外，它还能分析各地的疾病变化趋势，为制定更科学的医保政策提供依据。

而人工智能技术将在医保审核和决策过程中发挥重要作用。智能算法能够自动筛查各类报销申请，快速判断是否存在违规行为，并生成详细的报告供人工复核参考。例如，用机器学习训练的风险评估系统，能根据历史数据预测风险点，提前预警，这样不仅能提高审核效率，还能减少误判，确保医保费用花得明明白白。

区块链技术则被应用于医保信息的安全共享和追溯。通过构建去中心化的医保数据网络，所有参与方都可以在保证隐私的前提下访问所需的信息，避免了因数据孤岛导致的信息不对称问题。同时，基于区块链不可篡改的特性，每一条交易记录都能得到永久保存，一旦发生争议，可以迅速定位到具体的环节进行核查，增强了整个系统的透明度和公信力。

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/02/首批受影响药品名单出炉

公告显示，作为第一批落地规则包括5大类，受影响包括药品和医疗服务，其中药品主要是性别区分使用、儿童专用药和仅限儿童专用。虽然只有这两个简单规则，但受影响的药品数量已经颇为巨大，其中，和药品性别区分使用相关的药品有6472个药品，儿童专用药4370个、仅限于儿童使用的药品数量为28个。

从受影响药品数量总数来看，已经达到了10870个药品，受影响药品数量已经十分惊人。

这只是政策落地的第一步，未来还将会有更多药品受到政策影响。此前不少医院虽然也有智能监控、智能提醒，但整体来说对市场影响不大。但医保规则直接影响医院，医保罚款对医院来说是很痛苦的事情，乱用药将会得到极大遏制。

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/03/线上电子处方是必然趋势

根据国家医保局有关2024年医保药品目录的政策中，明确表示自2025年1月1日起，国谈药定点医疗机构和定点零售药店应全部接入国家统一的医疗保障信 息平台电子处方中心，均需通过电子处方中心流转双通道管理药品的处方，不再使用纸质处方。可见全国电子处方流转平台建设已基本完成，此次先从双通道 药品开始，后续将逐渐拓宽范围，届时，传统的纸质处方将彻底退出历史舞台。

全国电子处方中心搭建进度

2024年3月29日，《国家医疗保 障局2023年法治政府建设情况》中提到，31个省份上线电子处方中心，18 个省份上线电子票据应用。5月底，已 有近1.5万家定点医疗机构可开具医保 电子处方，近6万家定点零售药店开展 医保电子处方费用结算。

各省电子处方流转应用进展--华东、华中、华南：

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/04/13省134个统筹区实现定点药店"无码不结"

2025年2月5日，国家医保局正式印发《关于加快推进定点医药机构医保结算药品追溯信息采集工作的通知》，要求自4月1日起，在销售医保药品时必须采集并向当地医保信息平台上传追溯码。

截至4月16日已有山东、河北、山西、内蒙古、 上海、安徽、福建、江西、河南、广东、海南、贵州、 青海13个省份的134个统筹区实现定点药店"无码不 结"。 其中，河北、内蒙古、上海、安徽、福建、江 西、山东、河南、海南、贵州、青海11省级医保部门 在全省域范围内全面实现定点零售药店"无码不结"。

未来时间节点：

2025年7月1日前，新增采购药品必须具备追溯码，否则将直接影响医保结算，已采购的无追溯码药品可纳入"无码库"结算；2026年1月1日起，所有医药机构需实现追溯码全量采集上传。

国家医保局部署医保定点药店"无码不结"，是在助力药品全链条追溯的同时，确保所采购药品来源合法、渠道正规，以保障医保基金安全。 目前，医保局正推动追溯码、医保编码、商品码 "三码合一"，通过 "三码映射"构建全流程数据闭环。未来采码扫码以及应用工作将趋于便 捷化、精准化，监管也必然随着信息化进程的不断深化进一步加强。

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