从心衰诊疗新指南看慢性肾脏病监测的重要性

心力衰竭（心衰）是各种心脏疾病的终末阶段，已经成为影响居民健康的重要公共卫生问题，且患病率逐年上升。近年来，心力衰竭的诊断、治疗、预防和管理等方面都取得了重大的进展。近期，《中国心力衰竭诊断和治疗指南（2024版）》历时6年再度更新，本文主要介绍新指南中关于心衰患者合并慢性肾脏病的治疗与监测的重要意义。

心衰是多种原因导致心脏结构和（或）功能的异常改变，使心室收缩和（或）舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等。

心衰与慢性肾脏病

心衰患者常合并多种疾病，慢性肾脏病（CKD）则是常见类型，合并肾功能不全的心衰患者预后更差。心衰患者肾功能的短期恶化一般定义为急性肾功能损伤，这不仅是基于疾病的自然进展及病理生理基础发展而成的，还有可能是不恰当的治疗造成的。因此，有必要在整个心衰的治疗过程中进行肾功能的评估。

指南中强调临床医师对心衰患者进行血清肌酐、估算肾小球滤过率（eGFR）的检测，以指导HFrEF治疗起始或者期间肾功能指标变化时用药的调整（图1）。

值得注意的是，当ACEI/ARB、ARNI或SGLT2i开始使用时，肾小球滤过压的降低可能会增加血清肌酐，这通常是短暂的，坚持使用药物能够改善患者的预后和降低肾功能恶化速度。并需要评估患者是否存在潜在的肾动脉狭窄、血容量过高或过低、其他合并用药所致等因素。

急性心衰治疗期间使用利尿剂导致血清肌酐的小幅短暂升高与较差的预后无关。在肾功能恶化时，经肾脏排泄的药物（地高辛、胰岛素和低分子量肝素等）需要调整剂量。所以实时监测HFrEF合并CKD患者中的血清肌酐、估算肾小球滤过率等肾功能指标，有非常重要的临床指导意义。

心衰患者应尽早识别CKD

基于心衰与慢性肾脏病的高度相关性，CKD已成为心衰发病率和死亡率增加的独立危险因素[1]，所以心衰患者对于CKD应需尽早识别并进行评估，判断其与心衰预后的相关性，进行合理转诊或遵循相关指南进行治疗。根据《中国成人慢性肾脏病及其并发症早期筛查临床路径专家建议》（2023版）[2]，心血管疾病人群为CKD 高风险筛查对象，建议每 6-12 个月进行 1 次尿常规、ACR 和肾功能检测，而对于不伴CKD高危因素的人群，建议每年进行1次尿常规、ACR和肾功能检测。CKD早期筛查临床路径见图2。

通过指南中的CKD筛查临床路径可知，对于具有CKD风险人群，如心衰患者的实验室筛查指标应包括血清肌酐和胱抑素C，以计算eGFR；ACR、尿液常规镜检或其他尿液蛋白分析；肾小管损伤标记物。从而早期发现潜在 CKD 患者，早诊早治，降低发生率，延缓疾病进展。

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