医保价格管理“精密平衡术”：医疗集团与DRG付费的实战破局路

医保价格管理本质是通过经济手段实现多重政策目标的精密平衡，合理的物价管理有助于平衡医保基金"收入"与"支出"，避免基金穿底风险，确保医保待遇水平不降低，增强参保人员对制度的信心。为此，5月17日，由中国抗癌协会医保价格专业委员会主办、中国食药质量促进会三医高质量发展分会支持，广西省医保专委会承办的2025年第四期全国医院医保价格质量管理月度线上分享会成功举办！会议邀请了南宁市第一人民医院医保科科长吕艳红、广西医科大学第一附属医院医疗保险管理办公室副主任陈凤磊作观点分享，由广西医科大学人文社会科学学院医保教研室主任医师梁冰主持答疑解惑。

医院医疗集团模式下医保管理实践与挑战

吕艳红

组织架构：集团通过"垂直管理+托管"模式整合27家成员单位，设立十大管理中心（如医疗、财务、信息）实现扁平化管理。

管理机制：

制度建设：建立业务督查机制，细化医保管理检查标准，每月对成员单位进行督查反馈，形成PDCA闭环；设置专人对接成员单位医保问题。

信息化管理：部分成员单位接入中心医院HIS系统，实现病例实时查看和质控，统一诊疗、药品、耗材目录，从源头加强管理。

人员培训：免费接收成员单位人员进修培训，培养基层医保管理人才，提升集团医保同质化管理水平。

成效与挑战：

成效：三塘镇卫生院通过集团帮扶，医疗服务收入增加，获国家级奖项；基层服务能力显著提升。

挑战：

缺乏医保总额控制与经济杠杆，依赖"输血式"帮扶，运营成本压力大。

人财物统一管理难，数据整合存在隐私与安全壁垒。

政策配套滞后，如信息化建设资金不足、跨部门协调效率低。

建议：

与医保部门探讨制定打包付费方案，争取专项资金和人才支持，推动信息化建设和数据共享；促成相关政策出台，实现人财物统一管理；建立与医保局的联系会议制度，联合申报医保管理课题。

DRG付费下的医保管理实践与思考

陈凤磊

改革进展：广西自2020年全面启动DRG付费，覆盖三级至一级医院。广西医科大学第一附属医院2025第一季度显示87.1%住院病例纳入DRG支付。

政策调整：广西在国家DRG分组基础上进一步压缩并发症组（MCC/CC），以遏制"高套"现象，但精细化分组不足对头部医院运营压力较大。

管理措施：

三级管理机制：成立医院医保管理领导小组和委员会，临床病区设医保协管员，明确职责并进行绩效考核。

制度建设：制定DRG付费病案上传、入组反馈、特例单等流程，明确各部门和科室在各个时间节点的工作。

成本控制：开展本土化临床路径建设，对病种的诊疗、用药、耗材等进行细化规定，降低医疗成本；通过大数据分析监控病种运行情况，对病区进行及时干预。

政策优化建议：推动医保对高费用技术的"除外支付"或专项补偿，参考外省经验；同时，陈主任也呼吁医保对疑难重症、教学科研成本较高的医疗机构给予政策倾斜。

听完两位医保专家的经验分享，收获了线上的医保同仁的好评与肯定！随后，梁冰主任给予了精彩点评：配套政策滞后导致"优等医院未获优等支付"，需借鉴外省经验；对于医疗集团管理，要强化多层级协同，她建议要通过专人对口帮扶解决基层政策理解与执行难题；同时，她认为医保协管员制度是精细化管理的有效抓手，但需明确其职责并纳入绩效考核。

最后，中国抗癌协会医保价格专业委员会主任委员韩全意作为本场会议特邀嘉宾作总结发言：他强调医疗集团管理需在控费、质量、公平间找到动态平衡，还要避免政策"一刀切"，尊重临床多样性（如本土化临床路径）；还指出需要用科研数据支撑政策优化，推动医保与医疗机构良性互动。

未来，随着人口老龄化加剧和医疗技术进步，医保价格管理需进一步精细化、动态化，通过数字化监管、跨部门协作等手段，实现医疗保障的高质量发展。