引流管残留纠纷裁判解析：医疗过错与自身病情交织下的责任认定

★ 作者简介：林涛 北京市西城区人民法院四级高级法官

刘燕棉 厦门大学附属第一医院法务人力资源高级经济师

在医疗实践过程中，医疗行为的专业性与复杂性，常使医疗纠纷的责任界定陷入迷雾。当医疗过错与患者自身病情因素相互纠缠时，准确认定责任归属，不仅需要严谨的事实梳理，更依赖科学的因果关系分析与法律逻辑判断。本文将通过典型判例剖析，深入探讨在此类复杂情形下，司法实践如何权衡多方因素进行责任认定，以期为医疗纠纷的妥善解决提供参考，同时也为完善医疗责任体系、保障医患双方合法权益带来思考。

Part.1 案例回顾

（一）诊疗经过

2021年7月20日，患者徐某（40岁）因"摔伤致双膝关节疼痛、活动受限3小时"就诊于A医院，诊断为左髌骨骨折、左膝关节下肢开放性损伤，医方考虑伤口污染严重，存在手术禁忌，在经12天抗感染治疗后，于8月2日行髌骨骨折切开复位内固定术，术中留置引流管，8月9日拔除伤口引流管（拔除时部分残端断于关节囊内），8月11日行影像检查未发现断端情况，评估符合出院指证，患者当日出院。8月25日、9月15日患者徐某两次前往A医院门诊复查，医生均给予X线辅助检查，提示骨折复位良好，但医方未发现左髌骨下异物存在。9月28日经超声及CT检查考虑为引流管残留。徐某于10月6日二次入住A医院，9日行切开异物引流管取出术，10月11日出院。患者术后在B医院持续康复训练，感左膝关节活动受限，康复治疗无明显改善，于2022年7月5日入住B医院，行左膝关节镜下关节松解术，7月21日出院，后持续康复治疗。

（二）双方争议

患者主张，A医院存在术中遗留引流管且术后影像学检查漏诊，导致其多次手术及超过必要期限的长期康复治疗，对工作、生活造成严重影响，存在重大医疗过错，应承担全部赔偿责任。

A医院辩称，引流管残留属于拔除引流管的并发症，发现异常后已及时安排检查和治疗，顺利取出引流管。患者因软组织条件差、骨折为开放粉碎性且合并严重感染，术后需石膏或支具固定8周，引流管残留仅推迟康复训练1-2周，即便造成损害，其原因力属于轻微，不应承担过高责任。

Part.2 医学鉴定意见

诉讼中，根据原告申请，法院委托某司法鉴定所鉴定。鉴定意见认为：A医院在诊疗过程中存在未尽到注意义务及对引流管残留漏诊的过失，与患者康复期延长、行异物取出术和左膝关节松解术存在直接因果关系，建议原因力大小为全部；患者左膝关节功能丧失15.38%，未达伤残等级；建议误工期360日、护理期60日、营养期60日。之后A医院提出书面异议，鉴定机构回复：1.引流管残留是可预见、可防范的并发症，2.结合患方提交A医院3次X线检查胶片，均可见髌骨下方有异物影，但A医院未给出及时诊断和处理，在观察处理上未尽注意义务。

Part.3 法院审理

法院认为，患者入院时膝部开放伤口伴严重感染，存在手术禁忌症，经控制感染后手术，术中留置引流管直至出院前拔除符合常规。但医方拔除引流管后未仔细核查硅胶管的完整性，且对影像片显示的异物漏诊，未尽合理诊疗义务，发生典型的医源性损伤，应承担赔偿责任。本案医疗机构是全国知名三甲医院，鉴定机构考虑该医院的诊疗水平，认为医方在拔除引流管时没有尽到观察义务，且复查时多次漏诊，过错明显，因此认定为全责的意见本案予以采纳。

而本案需要进一步思考的焦点问题是A医院的诊疗过错，与患者所主张的损害后果（再次手术、延长治疗期、增加误工时长及康复训练成本）之间的因果关系及责任比例划分。

结合原告的诉讼请求，分析如下：

原告根据鉴定意见主张误工期、护理期和营养期，法院注意到鉴定机构所依据的标准是髌骨骨折[S82.001]：手术治疗：误工120～180日，护理60～90日，营养30～60日的条款，但原告的髌骨骨折是自身损伤，并非医方的过错所致，因此以该标准套用医源性损伤的三期期限，有张冠李戴之嫌，不能合理解释损害程度。

首先，我们要了解膝关节是人体最复杂的关节之一，主要由骨性结构、关节软骨、半月板、韧带、关节囊及肌肉等组成。其中髌骨是人体中最大的籽骨，呈不规则扁平三角形，上缘宽阔肥厚，称为髌底，有股四头肌附着；内、外侧缘较薄，有股四头肌腱和髌内、外侧支持带附着；侧缘向下移行为髌尖，超出膝关节外，有髌韧带附着。严重髌骨骨折康复期较长，主要与骨骼和周围组织的损伤程度、解剖结构特点及康复过程的复杂性有关，如粉碎性骨折、移位明显的骨折，通常涉及髌骨完整性的严重破坏，骨折块数量多、移位显著，甚至合并关节面损伤。这类骨折需要更复杂的手术复位和固定（如钢丝环扎、部分或全部切除等），术后骨骼愈合所需时间更长（一般愈合需3-6个月，严重者可能超过1年），这也是在三期评定中，需要手术干预的髌骨骨折一般达不到致残程度但误工期（康复期）达到360日之久的原因。而本案患者就是因为高坠伤导致髌骨开放粉碎性骨折合并严重感染的情形，本身存在创伤性关节炎、滑膜增生等不可避免的术后并发症风险，且术前制动时间长客观上增加了康复难度。

如果手术顺利，患者安全出院后相对应的误工期、护理期等费用的产生，显然不能由医方承担。但是膝关节内遗留的引流管残端造成的不良后果也是非常严重的。1.关节内感染，引流管作为异物长期留置，会破坏关节囊的密闭性，引发急性或慢性感染。引流管入口处皮肤若护理不佳，可发生蜂窝织炎，严重时感染向深层扩散，累及关节囊或肌腱。2.关节内结构损伤， 软骨磨损或滑膜损伤、韧带或肌腱损伤，若引流管位置靠近股四头肌腱、髌韧带等结构，可能因摩擦或炎症反应导致肌腱水肿、粘连，甚至部分断裂，影响膝关节屈伸功能。

本案中，引流管残端在关节腔内留置时间长达2月余，不但不利于伤后愈合，更会导致滑膜在包裹异物后严重影响膝关节功能，而A医院在10月6日二次手术取出引流管过程中势必再次损伤膝关节组织，康复周期客观上必然延长。之后，原告自述康复治疗不理想，2022年7月5日入住B医院，行左膝关节镜下关节松解术，该次手术的原因力，客观分析应考虑系A医院过错与患者自身伤情共同所致。但是，A医院陈述其过错原因力仅为轻微参与度的意见，法院不予采信。理由如下：法律规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

综合上述分析，医方出现技术操作问题情有可原，但之后一而再、再而三的出现漏诊，就不能以医疗水平作为合理解释，骨科临床传统上都是接诊医师以直观读片为惯例，并不依赖影像学检查回报（这三份X线检查的报告单均未提示有引流管或异物存在，但X片可以直接观察到）。

因此，笔者认为接诊医师缺乏责任意识，是导致本次医疗纠纷发生的主要原因，因此在程度划分上，考虑病情难治性的特点以及医方的责任疏失，适当调整鉴定的责任比例，但医方仍承担主要责任，确定医方按70%的责任比例赔偿原告合理损失。

同时针对原告各阶段医疗成本分段处理如下：

1.患者首次住院治疗损伤的费用由其自行承担；

2.因A医院漏诊引流管残留导致的二次取异物手术费用以及前期检查费，由A医院全额赔偿；

3.后续康复治疗及B医院行关节松解术费用，结合患者自身病情与医方过错，酌定A医院承担70%责任。

其他合理损失等法定赔偿项目，均参照上述责任比例予以认定。虽然医源性损伤不构成伤残，但考虑该损害后果给原告带来长期生活困扰，因此支持原告方精神损害抚慰金的诉求，酌定赔偿10000元。

Part.4 裁判要旨

在医疗损害责任纠纷审理过程中，判断医疗机构是否承担赔偿责任，关键在于其诊疗行为是否尽到与当时医疗水平相应的义务，同时要客观评估损害发生是属于"技术疏失"还是"责任疏失"。本案中，患者自身病情严重性和难治性的特点必须客观考虑，司法鉴定意见是重要的诉讼证据，但并非认定医方责任的唯一依据。法院需结合案件具体情况，如患者的创伤危重程度、医疗行为紧急性和合理性、并发症的不可避免性等，对鉴定意见进行综合审查判断。

Part.5 案例启示

本案提醒医疗机构，在诊疗过程中应认真遵守医疗规范和操作流程，尤其在手术及术后处理环节，要尽到高度的注意义务，及时发现和处理异常情况，避免医源性损伤的发生。

作者单位及职称：林涛 北京市西城区人民法院四级高级法官

刘燕棉 厦门大学附属第一医院法务人力资源高级经济师

中国研究型医院学会医药法律专业委员会忠言法语微信公众号2025年第56期

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