【重磅关注】国家医保局公开《医保基金智能监管规则和知识点》医

【重磅关注】国家医保局公开《医保基金智能监管规则和知识点》医院嵌入HIS不糊涂

秦永方 誉方医管创始人/誉方智数首席顾问

近日，国家医保局关于公开发布第一批智能监管"两库"规则和知识点的公告，让医院明白监管关口前移的重要性，清楚医保局"79个探头"嵌入医院HIS？促使医院医管基金使用更规范更合规，减少违规"闯红灯"的扣款罚款风险。

一、医保基金监管政策持续赋能

2025年4月25日，国家医疗保障局办公室《关于开展智能监管改革试点的通知》（医保办函〔2025〕40号）明确提出，实现监管关口前移，从源头上减少使用医保基金违法违规行为发生，推动定点医疗机构在事中审核、飞行检查事中事后监管工作中发现问题明显减少，使"两库"公开智能监管成为定点医疗机构主动合规的有效途径。

2023年5月，国务院办公厅《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）明确强调，依托全国统一的医保信息平台，充分运用医保智能监管子系统，建立行政检查和执法全流程指挥调度平台，加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控，提升精准化、智能化水平。加快医保基金智能监控知识库、规则库建设和应用，加强动态维护升级，不断提升智能监控效能。实施国家医保反欺诈智能监测项目，常态化开展医保数据筛查分析，通过大数据分析锁定医保基金使用违法违规行为，发现欺诈骗保行为规律，有针对性地加大宏观管控、现场检查执法和精准打击力度。

2023年9月，国家医疗保障局《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》（医保发〔2023〕25号）提出2025年底目标，建立规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系，形成日常审核、大数据分析、全场景监控结合的常态化监管体系，"两库"建设更加成熟。

2022年4月，国家医疗保障局关于印发《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》的通知明确提出，鼓励定点医药机构应用"两库"加强内部管理，规范医药服务行为。

2020年7月，国务院办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）明确提出，建立和完善医保智能监控系统，加强大数据应用。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，强化事前、事中监管。针对欺诈骗保行为特点，不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，完善智能监控规则，提升智能监控功能。开展药品、医用耗材进销存实时管理。推广视频监控、生物特征识别等技术应用。推进异地就医、购药即时结算，实现结算数据全部上线。加快建立省级乃至全国集中统一的智能监控系统，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。

2020年3月，中共中央 国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》（2020-03-05）明确指出，建立监督检查常态机制，实施大数据实时动态智能监控。完善对医疗服务的监控机制，建立信息强制披露制度，依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息。实施基金运行全过程绩效管理，建立医保基金绩效评价体系。

二、医保基金智能监管规则和知识点有啥重大内容？

国家医保局关于公开发布第一批智能监管"两库"规则和知识点的公告，都有啥重大内容？

一是，公开发布智能监管规则和知识点有何重要意义？

进一步推进监管改革试点，重点任务是坚持事前、事中、事后相结合，加快推进医保基金智能监管子系统的建设应用，尤其是要把事前提醒模块建设应用好，帮助定点医药机构和医务人员规范涉及医保基金使用的医药服务行为，员熟悉掌握医保基金监管规则，通过智能化方式主动合规、持续合规，实现监管关口前移，规范医保基金使用行为。

二是，允许所有定点医药机构免费接入、调用

依托医保信息平台建设事前提醒模块，允许所有定点医药机构免费接入、调用。定点医药机构可以将智能监管"两库"置于本机构智能提醒等信息化系统中，也可以对接医保部门智能监管系统事前提醒功能模块，对医保基金使用行为开展自动提醒和自查自纠，将不合规的行为消除在"萌芽"阶段，从源头上减少使用医保基金违法违规行为发生。

三是，经批准可以嵌入医院HIS系统

对于业务规模大、复杂程度高、信息技术实力强的大型医疗机构，我们通过智能监管的规则库、知识库（以下简称"两库"）的开放和共享，允许其直接将"两库"本地化部署、嵌入到HIS系统中，进一步提高事前提醒的效率和准确性。

四是，"两库"第一批公开5类规则

"药品区分性别使用""医疗服务项目区分性别使用""药品儿童专用""药品限儿童使用""医疗服务项目儿童专用"等5类规则对应知识点明细（共计11290条），现面向社会公开。

三、"两库"建设"79"探头长什么样？

以下是作者2023年6月发表在《中国医疗保险》公众号的文章。

2022年3月，国家医疗保障局关于印发《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》的通知（医保发〔2022〕12号，以下简称《两库》）发布，2023年5月15日，国家医疗保障局《关于医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）的公告》（以下简称"1.0版国家两库框架体系"）公布后，迅速引发社会广泛关注，"79个探头"织密扎牢医保基金智能审核和监管，部下"天罗地网"，提升监管效能，促进基金安全有效使用，守护好人民群众的"救命钱"。医院及医生需要了解"79个探头"安装在什么地方，主动规范医疗服务行为，防范和减少"撞红灯"的风险。

"1.0版国家两库框架体系" 对应规则一级分类共三大类，包括政策类、医疗类、管理类；按照三大类功能分为三级，包括一级功能模块、二级功能模块、三级功能模块。整体共"79个探头"，政策类30个"探头"，医疗类21个"探头"，管理类28个"探头"，织密扎牢医保基金智能审核和监管的制度笼子，发挥大数据技术作用智能发现医保基金"违规违法"现象，守护好人民群众的"救命钱"。

1、政策类30个"探头"如何监控药品、收费及耗材？

政策类规则是依据医疗保障政策及管理要求制定，通过该类规则可判断监管对象发生的不符合相关要求的行为，政策及管理要求包括但不限于医保目录、基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店服务协议。政策类二级分类分为药品政策限定类、医疗服务项目政策限定类、医用耗材政策限定类3大类，共安装了30个"探头"。

药品政策限定类，依据医疗保障政策及管理要求制定的针对医保药品进行限定的规则。涵盖，药品限工伤保险、限工伤保险的药品进行监管、限生育保险的药品进行监管、药品限生育保险、中药饮片单复方均不予支付、中药饮片单方使用不予支付、药品限二线使用、药品限新生儿使用、药品限儿童使用、药品限最大支付天数/开药量、药品超限定病种目录范围使用，药品限医疗机构级别等，制定了12项监管规则，依据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及《医保药品分类与代码数据库》，按照详细的文件规定，对不得纳入基金支付范围及限定的药品进行监管。犹如在医院安装了"12个探头"，监控医院合理用药情况。

医疗服务项目政策限定类，依据医疗保障政策及管理要求制定的针对医保医疗服务项目进行限定的规则。涵盖，医疗服务项目超限定单价收费、手术项目未按规定折价收费、医疗服务项目限工伤保险、医疗服务项目限生育保险、医疗服务项目限新生儿使用、医疗服务项目限儿童使用、医疗服务项目限适应症、医疗服务项目限科室使用、医疗服务项目限就医方式、医疗服务项目限支付疗程、医疗服务项目限医疗机构级别、医疗服务项目重复收费、医疗服务项目分解收费、医疗服务项目限定频次、医疗服务项目超限定报销总额等，制定了15项监管规则，按照最新版医疗服务项目分类与代码中限定的医疗服务项目相关事项进行监管。犹如在医院安装了"15个探头"，监控医院医疗服务项目收费合理性。

医用耗材政策限定类，依据医疗保障政策及管理要求制定的针对医保医用耗材进行限定的规则。涵盖，耗材限新生儿使用、耗材限儿童使用、耗材超限定报销总额等，制定了3项监管规则，按照《医保医用耗材分类与代码数据库》，对新生儿、儿童及限定报销的耗材进行监管。犹如在医院安装了"3个探头"，监控医院医保医用耗材使用是否合理。

2、管理类 28个"探头"管什么？

管理类规则是依据各级医保部门在日常管理工作中的经验及医疗卫生行业管理要求制定，通过大数据分析等手段判断背离常规就医或诊疗行为。管理类二级分类，包括信息数据监管类、药品监管类-管理要求、医用耗材监管类-管理要求、行为主体监管类、统计指标监测类共5类，安装了28个"探头"。

信息数据监管类，依据医疗数据填报规范要求制定针对医疗信息数据完整性、准确性、规范性进 行审核和监控的规则。涵盖，医保结算清单信息异常、疾病诊断编码异常、手术操作编码异常、疾病诊断编码异常、手术操作编码与性别不符、诊断编码与手术操作编码不符、就诊数据非实时上传监管、计费日期与住院时间不符等，制定了8项监管规则，依据医保结算清单中相关信息进行监管。犹如在医院安装了"8个探头"，监控医院医疗数据填报规范性。

药品监管类-管理要求，依据药品、药事等管理要求制定的针对医保药品进行审核和监控的规则。涵盖，药品进销存异常、围手术期抗菌药物预防性应用监管、抗菌药物分级使用管理、药品种类超标等，制定了4项规则，依据国家基本医疗保险、工伤保险和生育保 险药品目录和医保药品分类与代码数据库，进行监管。犹如在医院安装了"4个探头"，监控医院药品、药事管理的合理性。

医用耗材监管类-管理要求，依据耗材管理要求制定的针对医保医用耗材进行审核和监控的规则。安装1个"探头"，医用耗材进销存异常，对《医保医用耗材分类与代码数据库》 中耗材的进销存数据进行监管。

行为主体监管类，依据医保日常管理要求制定的针对不同行为主体异常行为进行审核和监控的规则。安装了7个"探头"，涵盖，分解住院、频繁门诊、频繁购药、频繁住院、无指征住院 (低标准入院 )、诊断与患者性别不符、诊断与患者年龄不符等，制定了"7项规则"进行监管。犹如在医院安装了"7个探头"，监控医院的门诊、住院及诊断与患者性别及年龄不符的情况。

统计指标监测类，依据卫健、医保部门日常管理评价要求制定的针对各类统计指标进行监测与分析的规则。涵盖，药费占比统计、检验检查占比统计、耗材占比统计、治疗占比统计、CT检查占比统计、核磁检查占比统计、院内感染发生率统计、非计划再入院率统计等，制定了"8项规则"进行监管。犹如在医院安装了"8个探头"，监控医院收入结构、大型设备应用及住院率情况进行监管。

3、医疗类21个"探头"监控什么？

医疗类规则是依据疾病诊疗规范、药品合理使用以及相互关联作用的标准制定，通过筛选、挖掘和分析诊疗和用药相关的数 据，对医疗服务行为的合理性进行判断。医疗类二级分类，包括药品合理使用类、医疗服务项目合理使用类、医用耗材合理使用类共3类，安装了21个"探头"。

药品合理使用类，依据疾病诊疗规范等，对医保药品临床使用合理性进行判定的规则。安装了11个"探头"，涵盖，药品儿童专用、药品儿童禁用、药品区分性别使用、超说明书用量开药、重复开药、超说明书适应症用药、药品禁忌症、老年人用药安全、妊娠期及哺乳期用药安全、药品相互作用、中药饮片配伍禁忌等，制定了"11项规则"，依据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保 险药品目录》及《医保药品分类与代码数据库》，制定相应规则，犹如在医院安装了"11个探头"，监控药品合理使用。

医疗服务项目合理使用类，依据疾病诊疗规范等，对医保医疗服务项目临床使用合理性进行判定的规则。涵盖，无指征检验检查、无指征治疗、医疗服务项目儿童专用、医疗服务项目区分性别使用、医疗服务项目禁忌症、医疗服务项目超适应症使用等，制定了"6项规则"，犹如在医院安装了"6个探头"，监控医疗服务项目合理使用。

医用耗材合理使用类，依据疾病诊疗规范等，对医保医用耗材临床使用合理性进行判定的规则。安装了3个"探头"，涵盖，医用耗材与医疗服务项目不符、医用耗材与科室不符、医用耗材数量超标等，制定了"3项规则"， 监控医用耗材合理使用。

总之，随着"两库"建设的持续推进，通过医保部门支付优势地位，是实现医院信息系统互联互通的最佳捷径，是大势所趋。虽然医保对医院医疗服务情况了解更清爽，但是，谁先把智能监管"探头"嵌入HIS系统谁先收益，大数据智能监管建设必然"快马加鞭"，需要更多的医院参与其中共同制定"规则"，达成共识才能让规则更符合医疗自然属性，既减少了"撞红灯"违规扣款罚款的经济风险，同时降低了医保飞检中"票子、面子、帽子"综合合规风险，共同守护好人民群众的"救命钱"，让医保基金发挥更大的效能，促进健康中国行。