医保飞检“花落你家”医院“有五怕”

医保飞检"花落你家"医院"有五怕"

秦永方 誉方医管创始人/誉方智数首席顾问

提示：医保飞检全面启动，"花落谁家"不知道，假如"花落你家"，医院最怕啥？归纳总结有重点有"五怕"。

医保飞行检查（简称"飞检"）作为医保基金监管的"利剑"，其突击性、全面性和严厉性让医疗机构面临巨大压力。若飞检"花落你家"，医院最担忧的以下五类问题可能暴露，轻则面临经济处罚，重则影响医院声誉和可持续发展：

一怕：经济重创--违规罚款与资金链风险

部分医院对自查自纠敷衍应付，甚至"屡查屡犯"。自查从宽被查从严，自查不认真查摆问题，被查出可能导致处罚加重，进一步加剧经济压力。飞检中发现的违规行为可能面临数百万甚至数千万元的罚款，罚款直接冲击医院资金流，尤其对运营压力大的医院可能是"致命打击"。

二怕：管理漏洞--重复收费与诊疗不规范

管理层对医保合规性重视程度不到位，重复收费与超标收费，在医院不同程度存在此类问题；还有诊疗行为不规范，低标入院、过度诊疗、超范围用药等，此类行为不仅浪费医保基金，还可能损害患者利益。

三怕：声誉损害--患者信任危机与品牌贬值

负面舆情冲击，飞检处罚结果公开后，患者对医院合规性质疑加剧。患者因担忧医疗服务质量或费用问题产生误解，导致患者不信任感增强；违规行为一旦曝光，医院多年积累的声誉受损，影响患者选择，进而威胁长期竞争力。

四怕：监管趋严--技术赋能与多部门协同

大数据比对、AI辅助审核等技术广泛应用，飞检相对轻松，直击问题所在。还有，纪检监察、审计、公安、司法等部门联合协同，高压令箭高悬。

五怕：绩效合规----激励导向与政策冲突

医改新政明令禁止，绩效不得与收入挂钩，不得与病种支付限额挂钩，科室，目前大多数医院依然使用传统绩效激励模式（如收支结余提成/RRVS点值绩效），不仅容易带来政策合规风险，还面临 DRG/DIP 付费超预算部分医保不买单，导致医院 "多亏"的经济风险。

总之，随着医疗保障法出台，医保合规风险不仅仅是政策风险和经济风险，将会面临"法律风险"，因此医院应认识到，飞检不仅是监管压力，更是提升精细化管理的重要契机，通过建立"事前预防-事中控制-事后改进"的闭环管理体系，参照誉方医管的"九步精益管理"，将医保合规转化为医院高质量发展的内生动力。