DRG/DIP费率/点值“明码标价”提高公信力才可持续？

DRG/DIP费率/点值"明码标价"提高公信力才可持续？

秦永方

提示：又到一年一度医保清算时，DRG/DIP清算费率/点值变动，牵动着医院的"神经"，因为影响到医院医保结算率的高低，影响到医院"人民币"现金的盈余。事后算账的医保清算方式值得考虑，既然是战略性购买，就需要"明码标价"DRG/DIP费率/点值，只有这样才能让医院管理心中有数，减少双方博弈力，才能提高医保公信力，才能推动医疗和医保发展可持续。

医保部门年终清算时调整费率/点值，导致医院运营面临"开盲盒"风险，费率/点值制定缺乏公开依据，医院难以对成本结构进行前瞻性规划。部分地区医保部门以"基金安全"为由，单方面下调清算费率，加剧医保与医院间的信任危机。这种信息不对称导致双方陷入重复博弈的囚徒困境，医院倾向于通过升级诊断、分解住院等策略行为获取更高支付，而医保部门则被迫采取事后追溯扣款等防御性监管。

一、DRG/DIP 清算牵动医院神经的 "事后算账"

（一）清算机制与医院利益紧密挂钩

每到医保清算时节，DRG/DIP 的费率和点值变动犹如 "指挥棒"，直接决定医院医保结算率高低。作为预付费模式，DRG/DIP 根据历史数据测算支付标准，医院实际费用若超支需自行承担，结余则可留用。这种 "盈余留用、超支自付" 的机制，让医院的 "钱袋子" 与清算结果深度绑定，稍有变动便会引发成本管控压力。

（二）现有模式下的信息不对称困境

当前医保清算多为 "事后算账"，医院在年度运营中难以实时掌握费率 / 点值的精准走向。由于缺乏透明的定价规则，医院只能依据过往经验估算成本，导致管理决策陷入 "盲人摸象" 的被动局面，既无法合理规划资源，也难以平衡医疗质量与成本控制的关系。

二、信息不对称事后算账下的信任危机

（一）医院被动应对：从 "粗放扩张" 到 "风险博弈"

在信息不透明的情况下，部分医院为避免清算亏损，可能采取过度控费措施，如推诿重症患者、减少必要检查，或通过 "低码高编" 等违规手段争取更高支付。这种基于风险的博弈行为，不仅损害医疗质量，还加剧了医保与医院之间的对立情绪。

（二）公信力受损：医保战略购买的 "信任裂痕"

医保作为战略性购买方，其公信力依赖于公平透明的规则。若费率 / 点值长期处于 "暗箱操作" 状态，医院会对政策稳定性产生怀疑，进而影响改革配合度。例如，部分医院因清算结果大幅波动而质疑医保测算合理性，导致双方在费用审核、病例入组等环节陷入无休止的争议，消耗大量行政资源。

三、明码标价从 "博弈" 走向 "共赢" 的关键

（一）让医院 "心中有数"：构建透明化管理基础

明确公示 DRG/DIP 的费率 / 点值测算规则（如区域基金预算、历史病组费用、权重调整因子等），可使医院在年初即形成清晰的成本目标。例如，基于前三年数据制定的动态调整公式，结合当年基金池规模，让医院能精准测算各病组的盈亏平衡点，从而主动优化病种结构，减少 "盲目控费" 或 "过度医疗"。

（二）减少双方博弈：从 "零和竞争" 到 "纳什均衡"

透明的定价规则能降低医保与医院的谈判成本。当双方对支付标准达成共识，医院无需耗费精力 "钻政策空子"，而是聚焦于提升医疗效率 -- 如通过临床路径优化缩短平均住院日、控制药耗占比等。医保部门也可将监管重点从 "事后纠错" 转向 "事前引导"，形成 "医保控总额、医院控成本、患者获实惠" 的三赢格局。

（三）提升医保公信力：打造可持续改革生态

公开发布费率 / 点值的形成逻辑，是医保部门践行 "阳光政务" 的关键一步。这不仅能增强医院对政策的信任，还能吸引社会监督，倒逼医保部门提高测算科学性。例如，公布区域内各病组的平均成本、费率调整依据，可让公众直观理解医保基金的使用效率，为长期改革凝聚共识。

四、明码标价的实施路径：从 "制度设计" 到 "落地执行"

（一）建立 "阳光定价" 机制：规则先行，全程透明

1. 提前公示核心参数：在年初预算阶段，明确公布 DRG/DIP 的权重 / 分值测算方法（如是否纳入集采降价影响、新技术项目加价规则等）、区域总额预算分配方式、清算时的费率浮动阈值（如基金结余率与点值调整挂钩机制）。

2. 动态披露运行数据：通过医保信息平台实时更新各医院的病组费用、结算进度、费率波动预警等数据，让医院实时监控自身运营状况，及时调整策略。

（二）构建 "动态调整" 机制：科学测算，弹性适配

1. 引入成本法测算：改变单纯依赖历史数据的 "平均主义" 模式，结合病种成本核算、医疗服务价格调整等因素，逐步过渡到 "历史数据 + 成本权重" 的复合定价体系，减少价格与价值偏离问题。

2. 设置风险缓冲带：针对危急重症病例（如高倍率病例）、新技术应用等特殊场景，建立单独的费用补偿机制（如超限病例单议通道），避免医院因担心亏损而推诿患者。

3. 动态调整机制：透明化需要构建包含医疗通胀指数、技术迭代系数、疾病谱变迁参数的费率调整公式。同时建立风险共担机制，对超支部分设置医疗机构与医保按比例分担的阈值。

（三）完善 "协同治理" 机制：多元参与，共建共享

1. 搭建政企沟通平台：组织医院、医保、行业协会定期召开费率协商会议，共同探讨基金分配规则、病组入组争议、质量考核指标等问题，确保政策落地符合实际医疗场景。

2. 强化质量监管配套：将 DRG/DIP 明码标价与医疗质量考核挂钩，例如设定低倍率病例占比上限、重症患者收治率下限等指标，防止医院为追求结余而牺牲服务质量。

五、可持续发展路径：从"成本博弈"到"价值共创"

（一）医院管理精细化

1. 临床路径优化：医院可根据公开的病种支付标准，制定标准化诊疗流程。例如，某医院针对肺炎病例，通过缩短抗生素使用天数，将成本控制在DRG支付标准内，结余资金用于引进呼吸介入技术。

2. 资源配置升级：稳定预期下，医院可大胆投资日间手术室、康复病房等高效资源。

（二）医保基金高效化

1. 预算精准性：通过年初公布区域总额预算，医保部门可引导医院主动控制次均费用增长。

2. 支付方式创新：对创新药械、新技术建立"除外支付"机制，避免"一刀切"控费阻碍医疗进步。

（三）患者权益保障

1. 费用可预期：同一病种在不同医院的收费差距缩小，避免"天价账单"。

2. 服务可及性：通过DRG/DIP权重/分值调节，引导轻症患者向基层医疗机构分流，缓解大医院"挤兑"现象。

六、展望：以公信力为基石，筑牢可持续发展根基

DRG/DIP 费率 / 点值的明码标价，本质上是医保改革从 "粗放控费" 向 "精细治理" 的升级。当规则透明成为常态，医院将从 "被动适应" 转向 "主动创新"，通过精益管理提升核心竞争力；医保部门也能从繁琐的博弈中解脱，聚焦于基金的战略购买与高效配置。这一转变不仅能重塑医保与医疗的信任关系，更将为 "健康中国" 建设奠定可持续的制度基础 -- 让每一分医保资金都在阳光下运行，让每一次医疗服务都在规则中提质增效。

DRG/DIP费率/点值的"明码标价"，本质是医保从"被动支付者"向"战略购买者"的角色跃升。唯有通过制度化的透明规则，才能实现医保基金使用效率与医疗服务供给质量的激励相容，最终达成"价值医疗"的改革目标。

当医院能清晰预见每一分投入的回报，当患者能明确感知每一次诊疗的价值，当医保基金实现可持续运转，医疗、医保、患者三方才能真正形成利益共同体。这一过程不仅需要技术工具的迭代，更需要治理理念的革新--唯有以公开促公平、以透明树信任，方能筑牢健康中国战略的基石。