医保飞检“加力”医院为何“胆颤心惊”？

医保飞检"加力"医院为何"胆颤心惊"？

秦永方 誉方医管创始人/誉方智数首席顾问

提示：一年一度的医保"飞检"不期而至，而且力度加大，医院为何如临大敌担惊害怕，因为医保"飞检"不仅影响到医院的"票子"，还影响到医院"面子"，甚至影响到领导的"帽子"。

医保飞行检查（简称"飞检"）力度持续加码，已成为悬在医疗机构头顶的"达摩克利斯之剑"。医院如临大敌的深层原因，可从经济惩戒、声誉风险、问责压力三个维度进行剖解，其影响已渗透至医院运营的毛细血管。

一、经济惩戒：直接冲击医院"钱袋子"

1、巨额罚款与资金链断裂风险

医保飞检花落谁家，都逃不过罚款的命运。医保飞检力度的加大，使医院面临更高的罚款风险。一旦被查实存在违规行为，医院将面临严厉的经济处罚。根据国家医保局公布的案例，违规医院的罚款金额从数十万元到数千万元不等。对于本就面临运营压力的医疗机构而言，这笔罚款可能直接掏空年度利润，甚至导致资金链断裂。

2、医保结算率波动与现金流紧张

飞检强化了对医保结算数据的穿透式审查。医保飞检不仅会导致医院面临罚款风险，还会影响医院的医保结算率。医保结算率是指医院实际结算的医保费用与申报费用的比例。飞检过程中，医保部门会对医院的医保费用申报进行严格审核，一旦发现违规行为，将对相关费用进行拒付或扣减。

3、合规成本飙升

为应对飞检，医院需投入巨资构建防御体系，投资加大，管理成本加大，进一步消耗医院的财务物力人力，加速医院资金紧张。

二、声誉风险：医院"面子"受损进而影响患者信任

1、公众形象危机

医保飞检结果的公开化，使医院面临巨大的社会舆论压力。一旦被曝光存在违规行为，医院的声誉将受到严重损害。在信息传播快速的今天，负面消息可以通过网络迅速扩散，引发社会公众的广泛关注和讨论。

2、品牌价值贬值

医保飞检对医院患者信任度的影响是深远的。患者选择医院就医，很大程度上是基于对该医院的信任。当医院被飞检发现存在违规行为时，患者会对其医疗服务质量、费用合理性等产生怀疑。患者信任度的下降还会影响医院的口碑传播，进而影响医院的长期发展。医院需要花费大量的时间和精力来修复与患者之间的信任关系，这对医院的声誉管理提出了更高的要求。

3、医患关系恶化

飞检过程中的紧张氛围可能引发患者对医疗服务的担忧。例如，患者看到飞检人员突击检查，可能误认为医院存在普遍违规行为，进而对诊疗方案产生怀疑，加剧医患矛盾。

三、问责压力：领导"帽子"不稳职业风险加剧

1、行政问责升级

飞检问题可能追溯至医院管理层：纪委书记若自查自纠不力，可能面临监管问责；院长若飞检发现重大违规，可能影响晋升；分管副院长，若科室违规，可能承担领导责任。书记若未能有效防范违规行为，将面临严肃问责，甚至职位不保。

2、绩效考核挂钩

飞检结果已纳入医院等级评审、领导班子考核，从而影响领导的绩效工资，甚至直接影响个人职业发展。

3、刑事风险丛生

对于涉及医保诈骗的严重违规行为，医院领导可能面临刑事追责。例如，中纪委刊发的《纠治医疗腐败顽疾》一文指出，医疗器械采购回扣、虚假病历等行为已成监管重点，医院领导若涉案，将面临法律严惩。

四、医保飞检：违规为何"屡查屡犯"

医保飞检检查的事项，医院为何"屡查屡犯"， 法不制众的原因在于，传统监管模式难以触及具体责任人，导致违规行为难以根除。

1、违规收益大于成本

违规收益大于成本，医院错误的认为，反正罚款再多也没有医院收益多，使得医院铤而走险，对赌违规风险。

2、医院运营压力山大

在经济下行下，医院面临医疗消费降级，医院运营收入对医保依赖性更强，特别是医院前期的病床扩张，医院运营成本大增，为缺住院病人而"发慌"，降低门槛住院成为一种无奈选择。

3、医保政策误解

DRG/DIP医保付费实行区域总额预算管理，部分医院对政策理解偏差，认为总额预算有限，医院还停留在按照项目付费的惯性运转习惯，绩效采取"成本核算或RBRVS点值"方法，激励多做项目多收入，导致过度医疗现象频发，医保飞检违规事项增多。

五、破局之道：从"被动应对"到"主动合规"

1、技术赋能合规

部署智能预警系统，实现医保违规行为实时监控；利用区块链存证技术，确保医疗数据不可篡改。通过建立医保支付资格管理制度，将监管触角延伸至个人，记分管理使违规者付出代价，有效遏制医保基金滥用。全国联网联动和"一人一档"机制，确保信息共享，提升监管精准性。

2、组织架构革新

建立三级医保管理体系，明确各层级职责，确保政策执行无死角。纪检、审计部门参与飞检，形成"不敢骗、不能骗、不想骗"的威慑机制。

3、医患信任重建

通过透明化沟通（如公示医保政策执行情况）、优化服务流程（如缩短候诊时间），提升患者满意度。

总之，医保飞检的加力，本质是推动医疗行业从"野蛮生长"向"规范发展"转型。医院唯有主动拥抱合规化、数字化，才能在严监管时代实现可持续发展。