DRG/DIP“平均数”：医保支付与医院管理的核心标尺

DRG/DIP"平均数"：医保支付与医院管理的核心标尺

秦永方 誉方医管创始人/誉方智数首席顾问

提示：DRG/DIP作为医保支付方式改革的核心工具，其"平均数"不仅是支付标准制定的基石，更是医院管理变革的指挥棒。这一数据通过科学测算区域内病种/病组的治疗成本，构建了医保基金精准使用与医疗机构成本控制的新平衡。

一、医保支付标准的科学锚点

DRG/DIP支付方式中"平均数"的应用是医保支付改革与医院管理的关键环节。在医保支付标准方面，"平均数"作为费用控制的重要参考，有效降低了医疗费用增长，同时，"平均数"影响医保基金分配，使基金分配更合理，激励医院提升服务质量和效率，实施DRG付费的医院医保基金分配更精准，资源竞争更公平。

1、支付"天花板"的设定逻辑

DRG/DIP 的核心在于通过对大量历史数据的深度分析，挖掘出每个病组或病种的平均费用，以此作为医保支付标准的基石。

2、基金分配

医保基金的分配与调控是 DRG/DIP 支付方式的关键环节，而 "平均数" 在其中起着核心的引导作用。在区域总额预算分配方面，医保部门根据当地参保人数、历史医疗费用支出、人口年龄结构、疾病谱等因素，结合 DRG/DIP 分组后的平均费用数据，对医保基金进行科学合理的分配。

3、基金调控

通过 "平均数" 的调控作用，医保基金能够引导医疗机构合理控制费用，优化医疗资源配置。当医疗机构的实际费用超出 DRG/DIP 支付标准时，超出部分需要自行承担，这就促使医院加强成本管理，减少不必要的检查、治疗和用药，避免过度医疗行为。医院会更加注重提高医疗服务效率，缩短住院天数，降低医疗成本。同时，医保基金还可以通过调整支付标准和权重，引导医疗机构发展重点学科和优势专科，提高医疗服务质量。对于一些技术难度高、成本消耗大但又关系到患者生命健康的重大疾病治疗，医保部门可以适当提高其支付权重，鼓励医院开展相关诊疗服务，提升区域内的医疗救治能力。而对于一些可以在基层医疗机构进行治疗的常见疾病，医保部门可以通过降低支付标准或引导患者基层就医，促进医疗资源的合理下沉，实现分级诊疗的目标 。

4、复杂病例的灵活机制

针对复杂危重症、新药新技术应用等特殊病例，医疗机构可申请"特例单议"，由医保部门审核后按实际成本结算，避免因"平均数"限制而拒收患者。对新技术、高值耗材初期按项目付费，积累数据后再纳入分组付费。

二、医院管理的成本管控"标尺"

医院管理中，"平均数"对成本控制与资源配置至关重要。医院通过分析平均医疗费用制定成本控制策略，优化医疗流程，提高资源利用效率。此外，"平均数"可用于评估医疗服务质量，帮助医院发现过度医疗或资源浪费问题，促进医疗服务质量提升。

1、成本管控

在 DRG/DIP 支付方式下，成本控制成为医院管理的重中之重。过去，医院在传统的按项目付费模式下，成本意识相对淡薄，往往更关注医疗服务的数量和收入。然而，随着 DRG/DIP 的推行，医院深刻认识到成本控制对于自身生存和发展的关键意义。

2、流程优化

医院需将实际成本控制在支付标准内，结余留用、超支自负。这促使医院缩短住院日、减通过对临床路径的梳理和优化，去除不必要的诊疗环节，提高诊疗效率，甚至优化供应链管理。

3、质量提升

在 DRG/DIP 模式下，医院面临着在保证医疗质量的前提下提升效率的双重挑战。医疗质量是医院的生命线，任何时候都不能放松。医院积极加强医疗质量管理，建立健全医疗质量控制体系，加强对医疗过程的全程监控。通过定期开展医疗质量检查、病例讨论、医疗差错分析等活动，及时发现和解决医疗质量问题，确保患者得到安全、有效的治疗。

4、学科建设

DRG/DIP 数据为医院学科建设提供了重要的参考依据，促使医院对学科进行重新审视和评估。病例组合指数（CMI）作为衡量医院学科诊疗难度和技术水平的重要指标，成为医院学科建设关注的焦点。医院通过分析 DRG/DIP 数据，了解各学科的 CMI 值以及病种结构，找出优势学科和薄弱学科。

5、绩效转型

传统"量效"激励转向"质效"和"价值医疗"，借鉴誉方医管多维价值积分驱动，实行三标绩效管理模式，赋能医院高质量发展。

三、关注"平均数"陷阱

尽管 DRG/DIP "平均数" 在医保支付和医院管理中发挥着重要作用，但在实际实施过程中，仍然面临着诸多挑战。特别应该关注"平均数"下的平均陷阱是一个关键问题。看似精准的 "标尺" 背后，却隐藏着诸多可能误导决策的陷阱。医疗机构与医保部门若盲目依赖 "平均数"，可能引发资源错配、质量滑坡等连锁反应。

1、"被平均" 的个体差异陷阱

在 "平均数" 支付规则下，医院每收治一例高倍率患者，就需自担数万元亏损，导致部分医疗机构对复杂病例采取推诿或简化治疗的消极策略。特别是倍率在1-3之间的这种 "削峰填谷" 式的平均化处理，正在侵蚀医疗服务的多样性与包容性。

2、数据滞后性陷阱

医保部门制定的病组平均费用，通常基于上一年度甚至更早的数据。没有按照病种实际成本法核算作为支付标准，不能体现医务人员的劳务价值，更多的是侧重物化劳动价值。

3、博弈催生的 "高码低编"陷阱

在按病组 / 病种付费模式下，医疗机构为获取更高收益，可能通过夸大诊断编码、虚构并发症等手段，将病例归入更高权重病组。不仅导致医保基金流失，更扰乱了基于 "平均数" 构建的质量评价体系 -- 表面光鲜的平均住院日、CMI 值（病例组合指数），实则掩盖了医疗服务的真实水平。

四、如何避免"平均数"陷阱这个坑

破解 "平均数" 陷阱，需要构建动态调整机制、强化数据质量监管、建立差异化支付策略，并引入价值医疗理念。唯有跳出 "平均数" 的桎梏，才能实现医保基金安全、医院持续发展、患者获得优质服务的多赢局面。五大策略将为医保支付与医院管理保驾护航。

1、建立动态调整机制

医疗技术革新、物价波动频繁，静态的 "平均数" 支付标准必然与实际脱节。引入弹性调整系数，根据新技术应用、药品价格变动等因素，对病组 / 病种的平均费用进行动态修正。

2、特病和高倍率単议

针对复杂病例被 "平均" 的问题，可在现有 DRG/DIP 分组基础上增设特殊病例通道。对于罕见病、重症患者等超出常规病组成本阈值的病例，采用 "特病单议" 模式，单独核算成本并制定支付方案，减少 "一刀切" 带来的不公平性。

3、强化数据质控根基

为杜绝 "高码低编" 乱象，医保部门需建立严格的数据审核机制。利用大数据分析和智能编码校验系统，对医疗机构上传的病案数据进行实时监测，识别异常编码行为。

4、构建创新激励机制

为鼓励医疗机构开展创新医疗服务，需在支付政策上开辟 "绿色通道"。对于创新疗法、新型耗材的应用，可采用 "成本加成""价值付费" 等特殊支付方式，让医院在创新中获得合理收益。此外，将创新指标纳入医保考核体系，对积极开展新技术的医疗机构给予政策支持和奖励，打破 "平均数" 对创新的束缚。

5、推动多方协同共治

避免 "平均数" 陷阱，离不开多方的协同合作，医保部门应加强与医疗机构的沟通，建立常态化的协商谈判机制，共同制定科学的支付标准和监管规则；医疗机构需主动转变管理理念，将成本控制与质量提升相结合，才能实现医保支付改革的良性发展。

DRG/DIP的"平均数"不仅是医保支付的科学依据，更是医院优化资源配置、提升服务效率的"指挥棒"。其核心在于通过动态调整和灵活机制，医疗支付改革之路道阻且长，需要全行业共同探索更科学的解决方案，平衡控费与医疗质量，最终实现"患者减负、基金安全、医院增效"的多赢目标。